Nguyễn Vĩnh Thống
TS. BS. Trưởng khoa CTCH BV. Chợ Rẫy TP.HCM

Tóm tắt

Download pdf

Câu hỏi:  Dimenhydrinat là thuốc mua không cần toa, thường được dùng đểđiều trịbuồn nôn và ói mửa. Nhiều bệnh nhân người lớn đã dùng nó, nhưng liệu nó có an toàn và hữu ích đối với bệnh nhân trẻem không?

Trả lời:  Dimenhydrinat tỏ ra an toàn để sử dụng ở trẻ em. Trong khi y văn chưa có nhiều thông tin về tác dụng phụ của thuốc này, các bác sĩ gia đình cần tìm ra nguyên nhân của ói mửa trước khi xem xét thuốc có hiệu quả hay không và phải bảo đảm rằng bệnh nhân sẽ dùng thuốc một cách an toàn và tránh các tương tác tiềm năng với các sản phẩm khác.

Dimenhydrinat là một ethanolamin được cấu tạo bởi 53% đến 56% diphenhydramin và 44% đến 47% 8-chlorotheophyllin. Chỉ định chính của dimenhydrinat là nuồn nôn, ói mửa, hoặc chóng mặt do say tàu xe, nhưng thường được dùng để chữa nôn và ói do nhiều bệnh trạng khác nhau. Thuốc được Bộ Y tế Canada cho phép bán không cần toa bác sĩ cho bệnh nhi trên 2 tuổi, và cũng được phép sử dụng chỉ trẻ dưới 2 tuổi theo toa bác sĩ. Liều dùng được tính theo tuổi chứ không tính theo cân nặng. Thuốc thường được các bậc cha mẹ mua dùng cho con và được họ cho là an toàn.

Đặc tính an toàn
Tuy dimenhydrinat được sử dụng rộng rãi, nhưng hiện chưa có đủ bằng chứng về độ an toàn. Khi tìm trên  PubMed, MEDLINE với từ khóa “Gravol” hoặc “dimenhydrinate” thấy có 495 bài báo, nhưng chỉ có 95 bài khảo sát các đối tượng từ 0 đến 18 tuổi. Có rất ít bằng chứng về các biến chứng đi kèm với dimenhydrinat. Không biết có phải các biến cố bất lợi ít khi xảy ra hay là do khách hàng và thầy thuốc không báo cáo, nếu có. Trong khi quá liều dimenhydrinat đã được báo cáo là gây ra các triệu chứng ở hệ thần kinh trung ương và triệu chứng kháng-cholin (ví dụ nhịp tim tăng nhẹ và nhịp thở nhanh, ảo thị, lú lẫn, thất điều, nói líu lưỡi) (Rowe C và cs, 1997), nhưng có ít báo cáo về độc tính do dùng thuốc.
Năm 2006, Hội Liên hiệp các Trung tâm Phòng Chống Độc Hoa Kỳ đã công bố một tài liệu hướng dẫn đồng thuận về ngộ độc dimenhydrinat và diphenhydramin. Trong tài liệu không có báo cáo nào về các biến cố bất lợi sau khi phơi nhiễm điều trị cấp thời với dimenhydrinat ở trẻ em trên 6 tuổi. Tất cả các tác dụng phụ sau phơi nhiễm cấp thời với dimenhydrinat ở trẻ dưới 6 tuổi đều là những dữ liệu trong các báo cáo ca bệnh, báo cáo hàng loạt ca, và thông báo cá nhân (Scharman EJ và cs, 2009). Trừ 1 báo cáo, trong tất cả những báo cáo còn lại đều là tác dụng phụ xảy ra ở trẻ dùng liều cao hơn liều được khuyến nghị. Em bé được dùng liều khuyến nghị là một trẻ 2 tháng tuổi, bị ngưng thở sau khi dùng liều 8 mg đường hậu môn. Các tác giả bản hướng dẫn đồng thuận ghi nhận đây là một thông báo cá nhân còn thiếu nhiều chi tiết quan trọng.
Đối với phơi nhiễm điều trị dài hạn, chỉ có 3 trường hợp được báo cáo ở trẻ dưới 6 tuổi, tất cả đều dựa trên thông báo cá nhân không được mô tả chi tiết trong bài báo (Cassimos C và cs, 1975). Trong khi các báo cáo về độc tính (gồm ngủ gà, khó ở, đánh trống ngực, trụy tim mạch, mất phương hướng, kích động, rối loạn thị giác, viêm mạch máu, và viêm não nhiễm độc) đã được ghi nhận trên người lớn phơi nhiễm dài hạn với liều điều trị, không có báo ac1o nào ở trẻ em trên 6 tuổi.
Nhiều thầy thuốc thực hành không biết rằng dimenhydrinat chứa một dẫn chất caffein (8- chlorotheophyllin) và sẽ có 2,2 đến 2,4 mg 8-chlorotheophyllin trong một liều dimenhydrinat 5 mg tính theo kg cân nặng. Trên một em bé 30 kg, lượng 8-chlorotheophyllin có thể lên tới 66 đến 71 mg. Để so sánh, một lon Coca 355 mL hoặc một ly cà phê 240 mL chứa 104 đến 192 mg caffein. Chưa có nghiên cứu tìm hiểu xem tác dụng của 8-chlorotheophyllin có tương tự như tác dụng của theophyllin hay không.
Một điểm khác cần xem xét trước khi khuyên dùng dimenhydrinat là sự tương tác tiềm năng của nó với các sản phẩm khác qua đường chuyển hóa cytochrome P450. Caffein được chuyển hóa bởi enzym cytochrome P450 1A2, và do đó 8-chlorotheophyllin có thể ức chế hoặc tăng cường đáp ứng của các thuốc thông dụng như diltiazem, verapamil, olanzapin, thuốc viên tránh thai, và omeprazole (Carrillo JA & Benitez J, 2000).

Viêm dạ dày-ruột cấp và say tàu xe
Được xem là an toàn ở liều khuyến nghị, vậy thì chỉ định của dimenhydrinat là gì? Mặc dù ói mửa có thể kết hợp với nhiều bệnh trạng ở trẻ em, nhưng chỉ nên khuyên dùng dimenhydrinat trong các bệnh trạng không có điều trị nào khác. Một nghiên cứu hồi cứu trên 148 trẻ ở khoa cấp cứu và một trung tâm phòng chống độc tuyến tỉnh tại Ontario gợi ý rằng trẻ có những bệnh như viêm màng não, viêm ruột thừa, hen suyễn, viêm phổi, đau đầu migrain, viêm nhiễm vùng chậu, và nhiễm khuẩn đường tiểu rất có nhiều khả năng bị chẩn đoán trễ ≥12 giờ khi được dùng dimenhydrinat (14/21 trẻ [67%] dùng dimenhydrinat so với 43/127 trẻ [34%] không dùng dimenhydrinat, P <0,01) (Anquist KW và css, 1991).
Viêm dạ dày-ruột cấp do virus và buồn nôn hoặc ói mửa do say tàu xe khá phổ biến ở trẻ em. Vì viêm dạ dày-ruột do virus là bệnh tự hạn chế, nên chỉ cần bù nước bằng đường uống hơn là dùng thuốc. Trẻ có bệnh nặng cần được cho nhập viện và truyền dịch, còn dimenhydrinat chỉ vai trò hạn chế.
Trong một nghiên cứu tiền cứu, ngẫu nhiên, mù đôi, đối chứng, trên 237 trẻ từ 6 tháng đến 6 tuổi bị viêm dạ dày-ruột nhẹ (sút cân <5%, không đi tiêu ra máu, không nhiễm toan, và không cần bù nước đường tĩnh mạch) ở một khoa cấp cứu và phòng khám nhi khoa tại Đức, trẻ được cho dùng dimenhydrinat hoặc giả dược qua đường hậu môn (Uhlig U và cs, 2009). Dimenhydrinat không cải thiện tỉ lệ bù nước bằng đường uống được đo bằng mức sút cân khi tái khám (P = 0,452), nhưng tỉ lệ ói mửa giảm có ý nghĩa được 0,72 lần ói/ngày (KTC 95%: -1,16 đến -0,29 lần ói/ngày). Vì thời gian ói mửa <1 ngày và trẻ có <2 lần ói/ngày, bất kể trẻ thuộc nhánh nghiên cứu nào, nên việc không thấy hiệu quả trên tình trạng mất nước được cho là có liên quan với mức độ tiêu chảy. Như vậy, dimenhydrinat có hiệu quả trong việc giảm ói mửa, nhưng tác dụng này không nên diễn dịch thành tình trạng mất nước được cải thiện. Cần lưu ý điều này khi kê toa nhằm tránh tạo ra sự yên tâm giả tạo cho người chăm sóc bệnh nhi.
Đối với ói mửa do say tàu xe, không có bằng chứng nào cho thấy hiệu quả của dimenhydrinat trên trẻ em. Ở người lớn, dimenhydrinat có hiệu quả hơn giả dược nhưng ẩn chứa nguy cơ tác dụng phụ, như giảm cảm giác thoải mái và giảm sự tỉnh táo tâm lý-vận động (Weinstein SE & Stern RM, 1997; Gordon CR và cs, 2001).

Kết luận
Dimenhydrinat thường được dùng như một thuốc chống nôn ói có thể mua tự do. Hiện không có nhiều dữ liệu về những biến cố bất lợi liên quan với việc sử dụng thuốc này. Vì thuốc có mặt trên thị trường đã lâu với những biến chứng được báo cáo ở mức tối thiểu, xem ra đây là một thuốc an toàn để dùng cho bệnh nhân trẻ em. Điều quan trọng trước khi dùng là tìm kiếm nguyên nhân ói mửa có thể điều trị được, và lưu ý đến tiềm năng tương tác thuốc, tính hiệu quả của thuốc đối với các triệu chứng đang có. Cần có thêm nghiên cứu để xác định những bệnh nào có thể được điều trị một cách hữu hiệu với dimenhydrinat.

Theo Paul Enarson và cs, Canadian Family Physician 2011; 57: 431-432

Download pdf

Mở đầu

Nguyễn Đình Phú* Phạm Đăng Ninh** Nguyễn Văn Nhân**
*Ths.Bs PGĐ ,Trưởng khoa CTCH BV 115,HCM
** PGS.TS , Phó chủnhiệm bộmôn CTCH Học viện Quân y
*** Giáo sư. Tiến Sĩ khoa học BV 108, Hà Nội, khoa Chấn thương Chỉnh hình BV Nhân Dân 115, TP.HCM

Tóm tắt
Gãy mâm chày độ V, VI theo phân loại của Schatzker là loại gãy cả hai mâm chày với tổn thương rất phức tạp, thường gặp ở người trẻ và do lực chấn thương mạnh. Mục tiêu điều trị là phục hồi lại về giải phẫu bề mặt khớp, cố định ổ gãy vững chắc để giúp cho BN tập vận động sớm. Điều trị gãy kín mâm chày độ V, VI bằng nắn chỉnh kín dưới C- arm và cố định ngoài là phương pháp điều trị can thiệp tối thiểu trên phần mềm, ít nguy cơ nhiễm khuẩn, hoại tử da và sau mổ bệnh nhân có thể tập vận động khớp gối rất sớm. Kế thừa các tác dụng tích cực của khung Ilizarov, khung Muller và khung Vũ Tam Tỉnh, chúng tôi đã tạo ra một mẫu khung cố định ngoài gần khớp và ứng dụng điều trị cho 49 bệnh nhân gãy mâm chày độ V và VI theo phân loại của Schatzker.
Kết quả điều trị 49 trường hợp gãy mâm chày theo phương pháp trên đạt tỉ lệ liền xương 100% với thời gian lành xương trung bình 14,9 tuần, > 90% số BN đạt kết quả phục hồi biên độ vận động khớp gối > 120°. Không có biến chứng nhiễm khuẩn và co rút cơ gây bàn chân thuổng.Summary
TREATMENT OF SCHATZKER V/VI TIBIAL PLATEAU FRACTURES WITH A MODIFIED EXTERNAL FIXATION APPROACH: A CASE SERIES REPORT
Bicondylar fractures of tibia representing Schatzker type V and VI fractures are often resulted from high-energy injuries in young individuals. The goals of treatment of these injuries are reduction of the articular surface and restoration of the metaphyseo-diaphyseal dissociation. Application of closed reduction method and external fixation for the tibial plateau fractures results in a decreased average time of bone union, a reduced rate of wound infection and an improved range of motion of the affected knee.
Over a two-year period, 49 patients with these fractures were treated at the Nhan Dan 115 Hospital (HCMC) using a modified external fixation procedure with favourable outcomes. All fractures united at an average of 14.9 weeks and more than 90% of cases achieved flexion of the knee joint about more than 120 degrees. Neither mal-union of fracture nor collapse of Achilles tendon was observed.

Đặt vấn đề
Gãy mâm chày độ V, VI theo phân loại của Schatzker là gãy cả hai mâm chày và có đường gãy tách rời giữa đầu xương và thân xương. Điều trị kết hợp xương bên trong bằng nẹp vít tuy chỉnh được trục chi về bình thường nhưng có nhiều nguy cơ biến chứng hoại tử da, nhiễm khuẩn. Nếu như không phải mở ổ gãy và cố định bằng khung cố định ngoài cải biên thì độ an toàn cao hơn rất nhiều.
Báo cáo này công bố kết quả 49 trường hợp gãy mâm chày độ V, VI theo phân loại của Schatzker, được điều trị tại khoa Chấn thương Chỉnh hình của Bệnh viện Nhân dân 115 với nắn chỉnh kín và cố định ngoài cải biên.

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu

1. Đối tượng nghiên cứu

49 bệnh nhân (BN) gãy kín mâm chày do chấn thương được điều trị tại BV Nhân Dân 115, TP.HCM.

2. Phương pháp nghiên cứu

Tiến hành thăm khám BN. Chụp X-quang khớp gối và cẳng chân trên hai bình diện thẳng và nghiêng.
Chẩn đoán xác định dựa trên phim X-quang, đánh giá hình thái đường gãy, các biến dạng của mâm chầy về độ rộng và mức độ lún của mâm chày.
Lựa chọn phương pháp điều trị cố định ngoài bằng khung tự tạo và các đinh Kirschner đường kính 1,8 – 2,0 mm xuyên qua đầu trên xương chày + các đinh Schanz đường kính 4,5 mm bắt dọc thân xương chày.
Kỹ thuật:Sau khi gây tê tủy sống bằng Marcain 0,5%, đặt nằm ngửa trên bàn chỉnh hình. Xác định khe khớp gối bằng hai đinh Kirschner nhỏ. Dùng kìm lớn AO để ép hai mâm chày và dùng đinh Steinman để nâng mâm chày lún. Kiểm tra dưới màn X-quang tăng sáng. Có thể kết xương bằng vít xốp đối với các mảnh vỡ lớn bằng cách bắt vít qua da, sau đó đặt khung cố định ngoài. Trường hợp cần ép các mảnh gãy mâm chày lại thì dùng hai đinh Kirschner có núm xuyên từ trong ra và ngoài vào để kéo ép cho 2 mảnh gãy áp khít lại. Phía thân xương chày, xuyên các đinh Schanz theo trục dọc của xương.

Hình1: Khung cố định ngoài cải biên

Quấn gạc vô trùng tẩm cồn 70° các chân đinh.
Cho BN nằm bất động, kê cao chi trong vài ba ngày đầu. Sau đó cho đứng dậy tập đi chống hai nạng không tì lên chân gãy và tập gấp duỗi gối chủ động không tải, tăng dần. Tì đè chủ động chân đau sau 8 tuần.

Kết quả
– 49 BN tuổi từ 22 đến 65 (trung bình: 39,18 tuổi) gồm 31 nam và 18 nữ bị gãy kín mâm chày do chấn thương.
– Có 21 BN gãy độ V và 28 BN độ VI theo phân loại của Schatzker.
– Kết quả nắn chỉnh mặt khớp mâm chày: Bảng 1
Bảng 1: Kết quả nắn chỉnh mặt khớp mâm chầy:

– Phương pháp nắn chỉnh:
23 BN nắn kín + cố định ngoài (CĐN).
26 BN nắn kín + kết xương tối thiểu + cố định ngoài:
– 15 BN nắn kín hoàn toàn
– 11 BN nắn kín có mở tối thiểu.

Kết quả gần

Diễn biến tại chỗ:

11/49 BN có mổ nhỏ 3 – 4cm: liền vết mổ kỳ đầu. Không có nhiễm khuẩn nông hoặc sâu. Nhiễm khuẩn chân đinh: 11 BN.

Kết quả tại thời điểm tháo CĐN

– Kết quả liền xương 100%.
– Không có sự thay đổi về độ di lệch ở mâm chày giữa kết quả gần và kết quả kiểm tra ở thời điểm tháo CĐN.
– Biên độ vận động khớp gối (n = 49)
× 90^o – 119^o: 17 BN (7 độ V, 10 độ VI)
× 120^o – 139^o: 30 BN (13 độ V, 17 độ VI)
× >140^o: 2 BN (1 độ V, 1 độ VI)
– Biên độ gấp gối trung bình: 115,7^o
– Độ vững khớp gối (n = 49)
Có 5/49 BN (10,20%) có test ngăn kéo ra trước dương tính ở thời điểm tháo CĐN, trong đó gãy loại V có 2 BN (4,08%), loại VI có 3 BN (6,12%).
– Biến chứng (n = 49 )
× 11 BN nhiễm khuẩn chân đinh, chăm sóc và liền vết thương.
× Lệch trục chi: 2 BN do nắn xương không tốt (cẳng chân vẹo ngoài 6^o và BN kia là 7^o )
× Không ghi nhận BN nào bị co rút gân gót.

Kết quả xa (n=43)

Đánh giá kết quả điều trị theo tiêu chuẩn của Larson–Bostman, kết quả X-quang theo Honkonen– Jarvinen và đánh giá chức năng theo thang điểm của Hội Khớp Hoa Kỳ. Có 43/49 BN được kiểm tra kết quả với thời gian theo dõi từ 12 đến 48 tháng, trung bình là 21,53 tháng. Kết quả như sau:
– Sẹo mổ mềm mại, không dính xương: 100%.
– Cả 43 BN đều liền xương, không có khớp giả hoặc can xấu.
– Độ lún mặt khớp mâm chày trong
× Không lún: 39 BN (18 độ V, 21 độ VI)
× Lún từ 1-3mm: 4 BN (1 độ V, 3 độ VI)
– Độ lún mặt khớp mâm chày ngoài .
× Không lún: 28 BN (13 độ V, 15 độ VI)
× Lún từ 1-3mm: 15 BN (6 độ V, 9 độ VI)
– Vận động khớp gối.
× Từ 90^o – 119^o: 7BN (3 độ V, 4 độ VI)
× Từ 120^o trở lên: 36 BN (16 độ V, 20 độ VI).
– Biên độ gấp gối trung bình đạt: 123,46^o
– Độ vững khớp gối: có 5 BN có test ngăn kéo ra trước dương tính ở thời điểm tháo khung CĐN đến khi kiểm tra kết quả xa vẫn như vậy. Các BN được giải thích đi chụp MRI để đánh giá tình trạng tổn thương dây chằng chéo và xử trí tiếp nhưng cả 5 BN đều chấp nhận kết quả hiện tại.
– Điểm chức năng khớp gối (n=43).
× 60-69 điểm: 2 BN độ VI
× 70-79 điểm: 14 BN (6 độ V, 8 độ VI)
× 80-100 điểm: 27 BN (13 độ V, 14 độ VI)
– Điểm khớp gối trung bình: 87,16 điểm.
– Điểm chức năng (n=43).
× 60-69 điểm: 2 BN độ VI
× 70-79 điểm: 13 BN (5 độ V, 8 độ VI)
× 80-100 điểm: 28 BN (14 độ V, 14 độ VI)
– Điểm chức năng trung bình: 83,19 điểm.
– Kết quả điều trị chung (n=43).
× Rất tốt: 7 BN (6 độ V, 1 độ VI)
× Tốt: 34 BN (13 độ V, 21 độ VI)
× Trung bình: 2 BN độ VI
– Kết quả tốt và rất tốt đạt 95,35%
– Biến chứng liền xương lệch trục chi: 2 BN (1 BN cẳng chân vẹo ngoài 6^o và BN kia là 7^o). Nguyên nhân là do khi nắn chỉnh chỉ quan tâm đến phục hồi mặt khớp mâm chày mà không chú ý nhiều đến chỉnh trục xương.

Bàn luận
Gãy kín mâm chày độ V, VI theo phân loại của Schatzker là loại gãy phức tạp cả hai mâm chày.^(2,4,5) Với những trường hợp gãy mâm chày phức tạp, việc chỉ định điều trị bảo tồn bằng kéo liên tục kết hợp với bột hay phẫu thuật để kết hợp xương còn nhiều vấn đề cần tranh luận. Phương pháp điều trị bảo tồn có tỉ lệ biến chứng can xấu và cứng khớp gối khá cao. Kết xương nẹp vít với hai đường mổ bên trong và bên ngoài và hai bộ nẹp vít là phương pháp đã được nhiều tác giả áp dụng nhưng nguy cơ nhiễm khuẩn, hoại tử da, toác vết mổ lộ nẹp lộ xương cao. Ngoài ra nếu sau phẫu thuật còn di lệch trục giữa mâm chày và thân xương nhiều thì không thể chỉnh được. Việc chỉnh lại ổ gãy cũng hết sức khó khăn vì cả hai mâm chày đều gãy, có nhiều mảnh rời và đường gãy dài xuống tận thân xương chày gây ra mất liên tục giữa đầu xương và thân xương. Với khung cố định ngoài, ổ gãy được cố định vững chắc, ít chấn thương phẫu thuật, nhất là nắn chỉnh kín, sau mổ có thể tập vận động sớm nên có nhiều thuận lợi cho liền xương và phục hồi chức năng.
Nghiên cứu này áp dụng điều trị gãy Schatzker V, VI bằng khung cố định ngoài cải biên với những kết quả khả quan thu được ở 49 bệnh nhân.
Đây là phương pháp có kỹ thuật đơn giản, khung cố định cải biên này sản xuất trong nước, thời gian nằm viện ngắn, chi phí điều trị thấp.
Kiểm tra kết quả cả 49 trường hợp với thời gian lành xương trung bình là 14,9 tuần, nhanh nhất là 11 tuần, chậm nhất là 24 tuần với kết quả nắn chỉnh giải phẫu khá tốt. Không gặp BN nào có di lệch thứ phát, lún mâm chày, tăng bề rộng mâm chày khi đánh giá kết quả xa. Có 2/43 BN liền xương còn di lệch tại ổ gãy ở tư thế mở góc ra ngoài < 10^o.
Chưa gặp BN nào bị teo cơ, thoái hóa khớp gối và co rút gân gót tại thời điểm đánh giá kết quả xa.
Có 11/49 BN có nhiễm khuẩn chân đinh ở mức dịch chân đinh, nhưng tất cả đều được điều trị ổn định bằng kháng sinh và tự thay băng chăm sóc các chân đinh. Không có trường hợp nào bị nhiễm khuẩn nặng ở chân đinh phải thay đổi đinh hoặc hình thức cố định. Ngoài ra do không có sẹo mổ hoặc sẹo mổ nhỏ nên tính thẩm mỹ cao và sau này không phải mổ lấy nẹp vít hay mổ kết hợp xương bên trong.

Kết luận
Nghiên cứu điều trị 49 BN gãy kín mâm chày độ V, VI theo phân độ của Schatzker bằng phương pháp nắn chỉnh kín + kết xương bằng khung cố định ngoài cải biên của chúng tôi đạt kết quả khả quan: có 7 BN đạt mức rất tốt, 34 BN đạt mức tốt, 2 BN đạt mức trung bình. Không có BN đạt kết quả kém.
Ở thời điểm kiểm tra kết quả sau trung bình 21 tháng, không thấy các biến chứng viêm rò tại vết mổ, khớp giả, gãy lại ổ can xương.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Huỳnh Bá Lĩnh. Điều trị gãy mâm chày Schatzker V,VI bằng khung cố định ngoài dạng vòng. Chuyên đề y học CTCH TpHCM, Số 2 /2005
2.Nguyễn Văn Nhân. Bộdụng cụkết hợp xương nén ép và căng dãn. Viện quân Y 108, Tr 2 – 25.
3.Bohler L. Gãy mâm chày. Kỹ thuật điều trị gãy xương (Nguyễn Quang Long dịch ) tập 3, trang 142-161
4.Hoàng Đức Thái (2004). Điều trị gãy mâm chày bằng kết hợp xương tối thiểu với cố định ngoài Ilizarov. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú các bệnh viện. Đại học Y- Dược TP Hồ Chí Minh, trang 16-27.
5.Dendrios G.K., Kontos S., Katsenis D., Dalas A (1996). Treatment of energy tibial plateau fractures by the Ilizarov circular fixator. J. Bone and Joint Surg.Br.,78.pp.1305-1312.
6.White A.P (1998). Tibial Plateau Fractures. Campbell’s Operrative Orthopaedics. Vol.3.pp.547-562.
7.White A.P, Kummar A (2000). Treatment of complex (Schatzker type VI) fractures of tibial plateau with circular wire external fixation: retrospective case review. J. Orthop. Trauma, 2000 Jun – Jul 14 (339 – 445)

Download pdf

Mở đầu

Ung thư vẫn là nguyên nhân tử vong đứng hàng thứ ba trên thế giới, sau bệnh tim mạch và bệnh nhiễm khuẩn. Năm 2002, ung thư dạ dày là loại ung thư phổ biến hàng thứ tư trên thế giới, với hơn 900.000 ca bệnh mới [Kamangar F và cs, 2006] và gần hai phần ba số trường hợp xảy ra ở các nước đang phát triển [Stewart BW & Kleihues P, 2003]. Tuy nhiên, ung thư dạ dày không có sự phân bố theo địa lý rõ rệt. Thật vậy, những nước có tỉ lệ thấp (như Ấn Độ) cũng là nước ở trong khu vực có nguy cơ cao nhất (tức châu Á). Tương tự, trong quần thể nguy cơ thấp, cũng có những phân nhóm có nguy cơ cao hơn (ví dụ người Hàn Quốc sống ở Mỹ) [Parkin DM và cs, 2002; Lambert R và cs, 2002].
Trong dân số chung, nguy cơ chuẩn hóa theo tuổi ở nam cao gần gấp đôi ở nữ. Ngoài ra, xuất độ ở phụ nữ ở một tuổi bất kỳ tương đương với xuất độ ở nam giới trẻ hơn 10 tuổi [Parkin DM và cs, 2002].
Trừ Nhật Bản, nơi mà các chương trình tầm soát đại trà đã giúp tăng tỉ lệ sống sót 5 năm lên khoảng 60%, ở phần lớn các nơi khác trên thế giới chỉ có 20% số bệnh nhân ung thư dạ dày là còn sống sau 5 năm [Parkin DM, 2001; Roukos DH & Kappas AM, 2005; Cunningham SC và cs, 2005].
Tỉ lệ tử vong chịu ảnh hưởng của một số yếu tố: xuất độ ung thư, giai đoạn bệnh lúc chẩn đoán, các yếu tố sinh học và đáp ứng cá nhân đối với điều trị đang dùng. Do đó, mọi can thiệp nhằm làm giảm xuất độ ung thư (tức loại trừ/thay đổi những yếu tố nguy cơ tiềm năng và/hoặc khuyến khích các yếu tố bảo vệ), chẩn đoán sớm (tức nhận diện và theo dõi những bệnh nhân tăng nguy cơ) hoặc cải thiện sự tiếp cận chăm sóc sức khỏe, sẽ giúp giảm tỉ lệ tử vong ung thư.Các yếu tố nguy cơ của ung thư dạ dày

Một số yếu tố nguy cơ đã được nhận diện đối với ung thư dạ dày ngoài tâm vị: nhiễm Helicobacter pylori, tình trạng kinh tế-xã hội thấp, hút thuốc, ăn thức ăn ướp muối và xông khói, ít dùng rau quả, và tiền sử gia đình có bệnh ung thư dạ dày.

Helicobacter pylori

Nhiễm H. pylori là một trong những nhiễm khuẩn hay gặp nhất trên người, dù tỉ lệ lưu hành thay đồi khá lớn giữa những nước khác nhau. Tỉ lệ nhiễm được nhận thấy giảm dẩn ở những khu vực có đời sống kinh tế-xã hội cao [Malaty HM, 2007]. Từ khi được khám phá vào năm 1984, H. pylori đã được thừa nhận là một nguyên nhân quan trọng của một số bệnh đường tiêu hóa trên, như loét dạ dày-tá tràng, ung thư biểu mô tuyến dạ dày, và lymphoma tế bào B nguyên phát ở dạ dày [Suerbaum S & Michetti P, 2002].
Nhiễm H. pylori là một yếu tố nguy cơ mạnh và đã được biết rõ của ung thư dạ dày và được Cơ quan Nghiên cứu Ung thư Quốc tế (IARC) xếp loại là tác nhân gây ung thư nhóm 1 [IARC, 1994]. Đã có một số cơ chế bệnh sinh được đề xuất để giải thích vì sao nhiễm H. pylori có thể làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày, nhưng phần lớn các tác giả đều cho rằng tình trạng viêm mạn tính lâu ngày là cơ chế chính [Naumann M & Crabtree JE, 2004; Correa P & Houghton J., 2007].
H. pylori có khả năng thích nghi đặc biệt để sống trong môi trường acid thù địch ở dạ dày và sự trú đóng của H. pylori gây nên viêm dạ dày ở hầu hết số đối tượng bị nhiễm vi khuẩn này. Sự bám dính của vi khuẩn vào tế bào biểu mô gây nên một đáp ứng viêm, với sự tập trung của bạch cầu trung tính rồi sau đó là các tế bào lymphô B và T, đại thực bào và tương bào, phần lớn đều sản sinh một lượng lớn các nhóm ôxy hoặc nitơ phản ứng [Zhang QB và cs, 1996], những gốc tự do gây hư tổn tế bào biểu mô và sinh ung thư [Pignatelli B và cs, 1998; Wang YZ và cs, 2005].
Sự hư tổn niêm mạc dạ dày do nhiễm H. pylori còn có thể vì các yếu tố độc lực của vi khuẩn được mã hóa bởi “cag pathogenicity island” [Tên gọi đầy đủ là cytotoxin-associated gene pathogenicity island (cag-PAI), một hệ thống phân tiết týp IV (T4SS) đặc biệt, được mã hóa bởi các chủng Helicobacter pylori týp 1. T4SS được vi khuẩn sử dụng để trao đồi chất, ADN hoặc protein với môi trường bên ngoài (ND).], như cyto-toxin A tạo không bào (VacA) và protein CagA (CagA). VacA là một toxin được vi khuẩn tiết ra và đi vào màng tế bào biểu mô, tạo không bào và ảnh hưởng các ti thể, dẫn đến vong bào (apoptosis) [Galmiche A và cs, 2000; Kuck D và cs, 2001]. Trái lại, CagA khi vào trong tế bào biểu mô lại gây phát tín hiệu tăng sinh và vận động, cũng như sản xuất các cytokin [Keates S, và CS. 1999]. CagA gây nên sự biến đổi hình thái tế bào ký chủ qua cơ chế tương tác với protein SHP-2, một tyrosin phosphatase trong bào tương [Higashi H và cs, 2002]. Thật vậy, sau khi vào trong tế bào, trước tiên CagA được tyrosin-phosphoryl hóa bởi họ kinase Src, rồi sau đó gắn với SHP-2. Vì SHP-2 có vai trò quan trọng trong các hiện tượng tải nạp (transduction) do nhiều thụ thể tyrosin kinase khác nhau thực hiện, nên CagA gây rối loạn chức năng tế bào bằng cách làm mất chức năng điều hòa của SHP-2, ức chế sự tái phối trí khung tế bào, sự tăng sinh và làm tăng chuyển động trong tế bào biểu mô dạ dày [Higashi H và cs, 2002; 2004].
Ngoài ra, có giả thiết cho rằng tính đa hình của cag, vốn nằm trong chuỗi mã hóa gốc tyrosin, có thể là những biến số thiết yếu của kết cục lâm sàng khi bị nhiễm bởi các chủng H. pylori cag+ khác nhau. Thật vậy, H. pylori có thể chia thành hai phân nhóm chính dựa trên sự tyrosin-phosphoryl hóa/vị tri gắn SHP-2 khác nhau về mặt cấu trúc: chủng cag+ Đông Á và chủng cag+ phương Tây. Cụ thể, bệnh nhân bị nhiễm chủng Đông Á có tăng đáp ứng viêm, tổn thương tiền ung thư dạ dày ở mức cao hơn và có nguy cơ ung thư dạ dày lớn hơn so với bệnh nhân nhiễm các chủng vi khuẩn phương Tây [Higashi H và cs, 2004; Fock KM và cs, 2008].
Hơn nữa, nhiễm H. pylori cag+ làm tăng biểu hiện COX-2 ở niêm mạc dạ dày và ung thư [Guo XL và cs, 2003]. COX-2 thường không phát hiện được trong mô bình thường và trở nên phong phú ở nơi bị viêm và cũng có thể biểu hiện thái quá trong ung thư dạ dày. Sự biểu hiện thái quá của COX-2 dẫn đến tăng tổng hợp và phóng thích prostaglandin, như PGE2 chẳng hạn. Sự gia tăng prostaglandin này thúc đẩy quá trình sinh ung thư bằng cách đẩy mạnh tăng sinh tế bào, ức chế vong bào và làm tăng tính xâm lấn của tế bào ác tính [Yamac D và cs, 2008]. Sự biểu hiện COX-2 giảm đáng kể sau khi tiệt trừ H. pylori trên bệnh nhân viêm teo dạ dày, khẳng định vai trò then chốt của vi khuẩn trong cơ chế bệnh sinh qua COX-2 [Konturek PC và cs, 2003].
Ngày càng có nhiều bằng chứng khẳng định tầm quan trọng của sự biến thiên di truyền trong cơ chế bệnh sinh của ung thư dạ dày và những tổn thương tiền ung thư. Tính đa dạng cơ năng của TLR4, một thụ thể lipopolysaccharide (LPS) trên bề mặt tế bào tham gia vào sự nhận biết H. pylori và đáp ứng của ký chủ, có sự kết hợp với tăng mức độ viêm với sự hư tổn mô nặng trên người bị nhiễm H. pylori. Cụ thể, người mang tính đa dạng TLR4+896A>G có nhiều khả năng teo dạ dày và viêm nặng hơn và cũng tăng nguy cơ ung thư dạ dày ngoài tâm vị [Hold GL và cs, 2007].
Sau cùng, tính đa dạng và độ biến thiên di truyền của các yếu tố bệnh sinh thiết yếu như các gen cagA, TRL4 và SHP2 tỏ ra ảnh hưởng đến tiềm năng sinh ung thư của các chủng H. pylori. Do đó, điều quan trọng là nhận ra và phân biệt các chủng H. pylori hay gây ung thư và nhận diện những quần thể nguy cơ cao về mặt di truyền dễ mắc ung thư dạ dày.
Tuy có nhiều cơ chế phân tử khẳng định vai trò của H. pylori trong ung thư dạ dày, nhưng nhiễm H. pylori không được xem là ‘điều kiện đủ’ để phát bệnh ung thư [Fock KM và cs, 2008]. Thật vậy, chỉ một thiểu số đối tượng nhiễm vi khuẩn bị ung thư dạ dày, vì có nhiều yếu tố ký chủ và môi trường tác động hiệp lực trong căn bệnh đa yếu tố này.

Chế độ ăn

Chế độ ăn chắc chắn có một vai trò then chốt trong sự phát triển ung thư, như đã thấy với sự thay đổi xuất độ trên người nhập cư tùy theo nơi họ sống. Có nhiều bằng chứng khác nhau (từ các nghiên cứu sinh thái, bệnh-chứng và thuần tập) gợi ý rằng ăn nhiều thức ăn ướp muối, hoặc ăn mặn, cũng như nitrosamin trong cá xông khói và rau củ ngâm giấm (dưa chua) “có lẽ” làm tăng nguy cơ ung thư dạ dày, như nhận định của Tổ chức Y tế Thế giới/Tổ chức Lương Nông [WHO/FAO, 2003]. Thật vậy, sự biến thiên của tỉ lệ tử vong ung thư dạ dày theo vùng địa lý trên thế giới, đặc biệt là ở Nhật Bản, có tương quan với mức tiêu thụ muối hàng ngày [Joossens JV và cs, 1996]. Hơn nữa, sự giảm thấp xuất độ ung thư dạ dày ở Mỹ và châu Âu kết hợp với sự sử dụng rộng rãi phương pháp bảo quản lạnh thực phẩm hơn là ướp muối hoặc xông khói, và sự gia tăng tiêu thụ rau quả tươi.
Tuy nhiên, người ta vẫn chưa chứng minh được thành phần nào trong rau quả có tác dụng bảo vệ này. Stress ôxy-hóa có thể gây đột biến gen, điều biến chương trình vong bào và thúc đẩy quá trình sinh ung thư dạ dày [Thomson A và cs, 1998]. Do đó, các chất bổ sung chống ôxy-hóa (ví dụ β-caroten, α-tocopherol và vitamin C) đã được thăm dò rộng rãi nhưng những số liệu tốt nhất hiện có không cho thấy bất kỳ tác dụng có lợi nào trong việc đề phòng ung thư dạ dày [Bjelakovic G và cs, 2004].
Rất có thể nhiễm H. pylori và các yếu tố ẩm thực tác động hiệp lực với nhau để thúc đầy sự phát triển ung thư dạ dày. Những nghiên cứu tiền cứu trên người gặp những khó khăn về mặt phương pháp và hậu cần khi phải khảo sát cùng một lúc nhiều nguyên nhân hội tụ của bệnh. Thật vậy, để duy trì sự kiểm soát chặt chế độ ăn và hiện trạng nhiễm H. pylori rõ ràng là không thể thực hiện trong các nghiên cứu trên toàn bộ dân số. Do đó, một số mô hình thực nghiệm trên động vật đã được phát triển. Bằng chứng gần đây nhất, dựa trên các nghiên cứu thực hiện trên loài linh trưởng, gợi ý rằng nhiễm khuẩn lâu ngày đơn thuần hoặc chỉ ăn thực phẩm có nitrosamin có thể gây viêm niêm mạc dạ dày nhưng không gây ung thư, tuy rằng ung thư sẽ phát triển khi đồng thời có cả hai yếu tố này [Liu H và cs, 2009].

Bảng 1. Thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng với xuất độ ung thư dạ dày là số đo kết cục chính

Tiền sử gia đình và các hội chứng di truyền

Khoảng 10% số bệnh nhân ung thư dạ dày có thân nhân mắc bệnh này trong tiền sử gia đình, và ung thư dạ dày di truyền chỉ chiếm 1%-3% số trường hợp [Yaghoobi M và cs, 2010; Palli D và cs, 1994]. Nhiều nghiên cứu báo cáo sự gia tăng nguy cơ phát bệnh cao gấp 1,5 đến 3,5 lần trên thân nhân bậc một của bệnh nhân ung thư dạ dày [Dicken BJ và cs, 2005]. Hơn nữa, trong nghiên cứu của Brenner và cộng sự được công bố năm 2000, tiền sử gia đình ung thư dạ dày cho thấy một nguy cơ tương đối là 2,9 (KTC 95%: 1,3-6,5) và sự phát triển bệnh cũng kết hợp với tỉ lệ nhiễm H. pylori tăng cao. Đáng lưu ý là sự hiện diện của cả hai yếu tố (tiền sử gia đình ung thư dạ dày và nhiễm H. pylori) làm tăng nguy cơ phát bệnh gấp 8 lần. Có khi ung thư dạ dày được mô tả là một phần của một số hội chứng ung thư di truyền, như bệnh pôlýp u tuyến gia đình, hội chứng Peutz-Jeghers và hội chứng ung thư đại tràng gia đình không phải bệnh pôlýp.
Năm 1998, Guilford và cộng sự đã báo cáo những trường hợp đầu tiên của ung thư dạ dày lan tỏa di truyền (HDGC) [Caldas C và cs, 1999]. Các tác giả giới thiệu ba gia đình có ung thư dạ dày lan tỏa khởi phát sớm ở nhiều thế hệ. Ở cấp độ phân tử, các đột biến giao tử ở gen E-cadherin (CDH1) được tìm thấy ở những gia đỉnh này. Vì vậy, trong những gia đình có ít nhất hai người bị ung thư dạ dày lan tỏa, và ít nhất là một trường hợp khởi phát sớm (được chẩn đoán trước 50 tuổi), nên khuyến nghị xét nghiệm đột biến [Brooks-Wilson AR và cs, 2004]. Sau cùng, trên các đối tượng mang những đột biến gen CDH1 có hại, việc theo dõi nội soi tích cực không có gì bảo đảm và cách điều trị tiệt căn được đề nghị hiện nay là cắt bỏ dạ dày dự phòng để tránh sự phát triển căn bệnh chết người này.

Thanh toán Helicobacter pylori và nguy cơ ung thư dạ dày

Nhiễm H. pylori rõ ràng có sự tương quan với cơ chế bệnh sinh ung thư dạ dày. Bằng chứng ủng hộ mạnh nhất cho mối liên kết giữa nhiễm H. pylori và sự phát triển ung thư dạ dày là từ các nghiên cứu thuần tập tiền cứu. Một phân tích gộp các dữ liệu từ 12 nghiên cứu thuần tập tiền cứu cho thấy nguy cơ tăng gấp 6 lần sau 10 năm theo dõi [Helicobacter and Cancer Collaborative Group, 2001].
Tuy vậy, vẫn chưa khẳng định chắc chắn là liệu thanh toán H. pylori có phải là một chiến lược hóa dự phòng hữu hiệu để giảm nguy cơ ung thư dạ dày hay không. Đặc biệt, chỉ có hai nghiên cứu can thiệp, ngẫu nhiên, đối chứng [Wong BC và cs, 2004; Fukase K và cs, 2008] trong đó sự phát triển ung thư dạ dày là số đo kết cục chính (Bảng 1). Hai nghiên cứu này đều được thực hiện ở vùng có nguy cơ cao ung thư dạ dày là Trung Quốc và Nhật Bản. Tuy nhiên, hai nghiên cứu ấy có thiết kế khác nhau. Nghiên cứu của Wong và cộng sự là nghiên cứu đối chứng giả dược và thu nhận bệnh nhân có hoặc không có tổn thương tiền ung thư ở dạ dày (ví dụ teo, dị sản hoặc loạn sản ruột), nhưng bệnh nhân có ung thư dạ dày giai đoạn đầu bị loại ra (Bảng 2). Trái lại, nghiên cứu của Fukase và cộng sự là nghiên cứu mở, thu nhận bệnh nhân ung thư dạ dày giai đoạn đầu, mới được chẩn đoán hoặc được sắp xếp điều trị nội soi hoặc đang được theo dõi sau mổ cắt dạ dày (Bảng 2). Những bệnh nhân này được phân ngẫu nhiên để điều trị thanh toán vi khuẩn hoặc không điều trị.
Bảng 2. Mô học ban đầu trong các nghiên cứu với xuất độ ung thư dạ dày là số đo kết cục chính
Bảng 2. Mô học ban đầu trong các nghiên cứu với xuất độ ung thư dạ dày là số đo kết cục chính

Trong nghiên cứu của Wong và cộng sự [2004], có 1630 bệnh nhân nhiễm H. pylori được được thu nhận và trong 7 năm theo dõi, có 7 trên 817 (0,9%) đối tượng ở nhóm thanh toán vi khuẩn và 11 trên 813 (1,3%) đối tượng nhóm giả dược phát bệnh ung thư dạ dày (P = 0,33). Tuy nhiên, phát hiện đáng quan tâm nhất là từ một phân tích hậu nghiệm. Ở nhóm điều trị thuốc có hoạt tính, không có bệnh nhân nào mà xét nghiệm mô học ban đầu cho thấy không có tổn thương tiền ung thư bị phát bệnh ung thư. Trái lại, tất cả bệnh nhân bị phát bệnh ung thư dạ dày đều có tổn thương tiền ung thư khi nhận vào nghiên cứu. Wong và cộng sự kết luận rằng điều trị thanh toán vi khuẩn nhằm mục đích dự phòng chỉ có tác dụng trong giai đoạn đầu của quá trình sinh ung thư, trước khi phát triển các tổn thương tiền ung thư, và họ gợi ý một “điểm bất khả hồi (“ point of no return”) trong chuỗi sự kiện dẫn đến ung thư dạ dày.
Trong một nghiên cứu đa trung tâm, Fukase và cộng sự [2008] đã thu nhận 544 bệnh nhân, và sau 3 năm theo dõi thấy có 9 trên 272 bệnh nhân ở nhóm điều trị tiệt trừ vi khuẩn và 24 trên 272 bệnh nhân ở nhóm không điều trị bị phát bệnh ung thư dạ dày. Điều trị thanh toán vi khuẩn làm giảm có ý nghĩa nguy cơ phát triển ung thư sau điều trị nội soi, với OR = 0,353 (KTC 95%: 0,161-0,775, P = 0,009). Nghiên cứu này cung cấp bằng chứng về tác dụng dự phòng của điều trị thanh toán H. pylori thậm chí trong các giai đoạn sau của quá trình sinh ung thư, hoàn toàn trái ngược với kết luận của Wong và cộng sự. Có nhiều lý do có thể giải thích cho sự khác biệt này: thiết kế nghiên cứu, cỡ mẫu, kỹ thuật đánh giá nội soi, định nghĩa mô học và thời gian theo dõi.
Hơn nữa, một kết luận quan trọng khác có thể rút ra từ hai nghiên cứu trên là ung thư dạ dày có thể tiếp tục phát triển dù đã thanh toán H. pylori và bắt buộc phải theo dõi nội soi để chẩn đoán sớm. Kết luận này càng được củng cố bởi một tổng phân tích các nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng mới được công bố gần đây, so sánh nhóm điều trị thanh toán vi khuẩn với nhóm giả dược hoặc nhóm không điều trị, cung cấp số liệu về số ung thư dạ dày đã phát triển trong giai đoạn theo dõi sau nghiên cứu [Fuccio Lvà cs, 2009]. Trong xét nghiệm mô học lúc ban đầu, phần lớn các đối tượng đều có chẩn đoán teo dạ dày, dị sản hoặc loạn sản ruột. Qua thời gian theo dõi từ 4 đến 10 năm, có 33 trên 3112 bệnh nhân (1,0%) đã điều trị thanh toán vi khuẩn bị phát bệnh ung thư dạ dày, so với 50 trên 3031 bệnh nhân đối chứng (1,6%); sự khác biệt này cho thấy nguy cơ tương đối là 0,65 (KTC 95%: 0,42-1,01, P = 0,05). Như vậy, điều trị tiệt trừ H. pylori làm giảm được chút ít nguy cơ dạ dày ngay cả trên các đối tượng đã có tổn thương tiền ung thư, dù rằng nguy cơ không bị triệt tiêu hẳn [Fuccio L và cs, 2009].
Theo các hướng dẫn hiện hành, phải xét nghiệm và điều trị nhiễm H. pylori trên bệnh nhân có tiền sử gia đình ung thư dạ dày, bị viêm teo dạ dày và sau mổ cắt bỏ dạ dày [Fock KM và cs, 2009]. Hơn nữa, trong những cộng đồng có xuất độ cao ung thư dạ dày, nên xem xét áp dụng chiến lược tầm soát và điều trị.
Cần có thêm các thử nghiệm ngẫu nhiên đối chứng đa trung tâm để khẳng định tác dụng dự phòng của việc thanh toán H. pylori trên nguy cơ ung thư dạ dày. Tuy nhiên, những nghiên cứu can thiệp như thế là khó khả thi vì lý do đạo đức, phương pháp và tài chính.

Sự phát triển ung thư dạ dày sau thanh toán Helicobacter pylori

Trong nghiên cứu của Fuccio L và cộng sự năm 2009), 1,0% số bệnh nhân vẫn phát triển ung thư dạ dày dù đã điều trị thanh toán H. pylori thành công. Gần đây, có báo cáo rằng khối u có thể phát triển sau nhiều năm điều trị thanh toán vi khuẩn [de Vries AC và cs, 2009]. Không nên quên rằng ung thư dạ dày, cũng như các loại u bướu khác, là một bệnh do nhiều yếu tố và giải quyết một yếu tố không thể ngăn ngừa được tất cả các trường hợp ung thư. Theo dõi nội soi vẫn rất cần thiết, đặc biệt là trên các đối tượng có nguy cơ cao. Tuy vậy, một định nghĩa rõ ràng thế nào là đối tượng “nguy cơ cao” vẫn còn là đề tài tranh cãi. Người ta đã biết rõ rằng nguy cơ ung thư dạ dày thay đổi tùy loại tổn thương tiền ung thư ban đầu. Thật vậy, một nghiên cứu thuần tập trên qui mô toàn quốc được thực hiện ở Hà Lan [de Vries AC và cs, 2009] cho thấy trong 5 năm đầu theo dõi, bệnh nhân có chẩn đoán loạn sản grade thấp thì nguy cơ ung thư hàng năm là 0,6%, còn ở bệnh nhân loạn sản grade cao thì nguy cơ này là 6,0%. Trái lại, bệnh nhân viêm teo dạ dày và dị sản ruột, theo thứ tự, có nguy cơ ung thư hàng năm là 0,1% và 0,25% trong 5 năm đầu theo dõi.
Do đó, những bệnh nhân có chẩn đoán lúc ban đầu là loạn sản phải được quản lý kỹ và theo dõi nội soi chặt chẽ hơn so với bệnh nhân viêm teo dạ dày hoặc dị sản ruột. Tuy vậy, hiện không có tài liệu hướng dẫn quốc tế nào ở các nước phương Tây gợi ý nên theo dõi nội soi ra sao, bao lâu một lần và kéo dài trong bao nhiêu năm trên bệnh nhân có tổn thương tiền ung thư ở dạ dày sau khi điều trị thanh toán H. pylori.
Trong tương lai, việc sử dụng thường qui hệ thống phân giai đoạn mô học mới được đề xuất (ví dụ như OLGA) [Fuccio L và cs, 2008; Fuccio L và cs, 2007] và việc nhận diện rõ hơn những yếu tố nguy cơ trên ký chủ và vi khuẩn có thể giúp phân loại chính xác hơn những bệnh nhân cần theo dõi nội soi.

Kết luận
Tuy xuất độ ung thư dạ dày đang giảm, nhưng còn quá sớm để cho rằng đây là bệnh ung thư hiếm gặp và tỉ lệ tử vong trên thế giới vẫn cao. Dự phòng cấp một là chiến lược khả thi vì phần lớn các yếu tố nguy cơ đều có thể loại bỏ được. Tuy nhiên, ung thư dạ dày là một bệnh do nhiều yếu tố nên việc giải quyết một yếu tố (ví dụ nhiễm H. pylori) không đề phòng được tất cả các trường hợp. Theo dõi nội soi vẫn cần thiết, đặc biệt là trên các đối tượng có nguy cơ cao. Dù định nghĩa bệnh nhân nguy cơ cao chưa được xác định rõ, nhưng sẽ hợp lý khi xem những bệnh nhân có tiền sử gia đình ung thư dạ dày, bệnh nhân có tổn thương tiền ung thư, và bệnh nhân đã được chẩn đoán ung thư dạ dày từ trước là người có nguy cơ cao. Tất cả các yếu tố nguy cơ dễ xử trí, như bỏ thuốc lá, ăn nhiều rau quả và điều trị tiệt trừ H. pylori, cần được xem như là chiến lược phòng bệnh. Định nghĩa bệnh nhân nguy cơ cao, cũng như việc tìm ra một chiến lược giám sát tốt nhất cho những bệnh nhân ấy. là sự thách thức trong tương lai.
Lorenzo F và cs., J Gastrointest Oncol 15/9/2010; 2(9): 342-347,

Người dịch: BS, Nguyễn Triển

Download pdf

Bệnh tim là nguyên nhân hàng đầu của tử vong ở phụ nữ tại các nước phát triển và phần lớn các nước có nền kinh tế đang phát triển. Do bệnh tim mạch của phụ nữ có ảnh hưởng trên sức khỏe và kinh tế với qui mô khắp thế giới, nên cần có những nỗ lực mạnh mẽ để kiểm soát các yếu tố nguy cơ quan trọng của bệnh tim mạch và áp dụng các hình thức trị liệu dựa vào chứng cứ trên phụ nữ. Năm 2004, Hội Tim Hoa Kỳ (AHA), phối hợp với nhiều tổ chức khác, đã mở rộng trọng tâm nghiên cứu chú ý hơn đến các khuyến nghị lâm sàng chuyên biệt theo giới và đã tài trợ cho dự án “Hướng dẫn dự phòng bệnh tim mạch ở phụ nữ dựa vào chứng cứ” và cập nhật những hướng dẫn này vào năm 2007. Kinh nghiệm cho thấy đại đa số các khuyến nghị dự phòng bệnh tim mạch đều tương tự nhau giữa nam và nữ, với một ít ngoại lệ chẳng hạn như aspirin được khuyên dùng một cách thường qui để dự phòng cấp một nhồi máu cơ tim trên nam giới, nhưng không được khuyên dùng ở phụ nữ (Mosca L, 2008; Berger JS và cs,2006).
Tuy nhiên, càng ngày người ta càng nhận thức được rằng có thể có những khác biệt theo giới về biên độ của những nguy cơ và lợi ích tiềm năng của các can thiệp dự phòng. Rõ ràng có những yếu tố nguy cơ đặc thù của phụ nữ (ví dụ mang thai) và khi mắc bệnh tim mạch phụ nữ thường lớn tuổi hơn và có nhiều bệnh đi kèm hơn so với nam giới. Những hướng dẫn hiện nay đều nói đến việc dự phòng các kết cục tim mạch do xơ vữa mạch máu và huyết khối, nhưng đa số dữ liệu được dùng để xây dựng những hướng dẫn này đều là số liệu lấy từ các nghiên cứu dự phòng bệnh mạch vành. Một bước tiến lớn từ tài liệu hướng dẫn cập nhật năm 2007 đến bản cập nhật 2011 là tính hiệu quả (lợi ích và nguy cơ được nhận thấy trong thực hành lâm sàng) của các liệu pháp dự phòng được xem xét kỹ hơn và các khuyến nghị không chỉ khu trú vào các chứng cứ chứng minh hiệu quả (lợi ích được nhận thấy trong các thử nghiệm lâm sàng); vì vậy có sự chuyển đổi từ các hướng dẫn “dựa vào chứng cứ” sang hướng dẫn “dựa vào tính hiệu quả” để phòng bệnh tim mạch trên phụ nữ.
Đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch

Không hoạt động thể lực

Tiền sử gia đình có bệnh tim mạch sớm xảy ra ở thân nhân bậc một trên nam giới <55 tuổi hoặc phụ nữ <65 tuổi.

Hội chứng chuyển hóa

Có bằng chứng xơ vữa mạch máu rõ ràng dưới ngưỡng lâm sàng (ví dụ calci-hóa động mạch vành, mảng xơ động mạch cảnh hoặc dày lớp nội-trung mạc động mạch cảnh)
Khả năng gắng sức kém trên nghiệm pháp thảm lăn và/hoặc có nhịp tim bất thường sau khi ngừng vận động gắng sức

Bảng 1. Phân loại nguy cơ bệnh tim mạch ở phụ nữ

Bảng 2. Phân loại và mức chứng cứ

Bệnh collagen-mạch máu tự miễn toàn thân (ví dụ lupus hoặc viêm khớp dạng thấp)
Tiền sử tiền sản giật, tiểu đường thai kỳ, hoặc cao huyết áp do thai ngén
Trong bản cập nhật năm 2007, một thuật đồ mới để phân loại nguy cơ trên phụ nữ đã được đề xuất, chia phụ nữ làm 3 loại: “nguy cơ cao” khi có bằng chứng bệnh tim mạch, tiểu đường, suy thận mạn giai đoạn cuối, hoặc nguy cơ 10 năm dự kiến của bệnh mạch vành >20%; “có nguy cơ” khi có ≥ 1 yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch, hội chứng chuyển hóa, bằng chứng bệnh mạch máu dưới ngưỡng lâm sàng (ví dụ calci-hóa động mạch vành), hoặc kém dung nạp gắng sức khi dùng nghiệm pháp thảm lăn, “nguy cơ tối ưu” khi chỉ số nguy cơ Framingham <10%, không có các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch quan trọng, và có một lối sống lành mạnh. Cách phân loại nguy cơ này vẫn được áp dụng trong bản cập nhật 2011 với một vài thay đổi (Bảng 1). Trước tiên, AHA gần đây đã đưa ra một khái niệm mới là “sức khỏe tim mạch lý tưởng”, được định nghĩa là không có bệnh tim mạch lâm sàng và có tất cả các mức lý tưởng của cholesterol toàn phần (<200 mg/dL), huyết áp (<120/80 mmHg), và đường huyết lúc đói (<100 mg/dL), đồng thời có các hành vi lành mạnh bao gồm chỉ số thân khối (BMI) nạc (<25 kg/m²), không hút thuốc, tham gia các hoạt động thể lực ở mức được khuyến nghị, và có chế độ ăn tránh cao huyết áp (Lloyd-Jones DM, và cs, 2010).
Những thay đổi khác trong thuật đồ phân loại nguy cơ là sự thừa nhận tính khả dụng của một số phương trình ước lượng nguy cơ để tiên đoán nguy cơ toàn cục của bệnh tim mạch trong 10 năm, như chỉ số nguy cơ bệnh tim mạch Framingham cập nhật và điểm số nguy cơ Reynolds đối với phụ nữ (D’Agostino và cs, 2008; Ridker PM và cs, 2007). Trong bối cảnh đó, bản cập nhật này khuyên dùng một điểm cắt mới để xác định nguy cơ cao đối với tất cả các bệnh tim mạch, chứ không riêng gì bệnh mạch vành, khi nguy cơ 10 năm ≥10%.Hướng dẫn dự phòng bệnh tim mạch ở phụ nữ

Có ba chiến lược chính để dự phòng bệnh tim mạch trên phụ nữ: thay đổi lối sống, can thiệp vào các yếu tố nguy cơ quan trọng, và dự phòng bằng thuốc. Dưới đây sẽ trình bày tóm tắt các biện pháp dự phòng này.

1. Can thiệp lối sống

Hút thuốc

Nên khuyên phụ nữ đừng hút thuốc và tránh môi trường có khói thuốc. Nên tham vấn mỗi khi có cơ hội, dùng chất thay thế nicotin và các điều trị khác bằng thuốc, kết hợp với một chương trình thay đổi hành vi hoặc bỏ thuốc lá. (Loại I; mức chứng cứ B).

Hoạt động thể lực

Nên hoạt động thể lực (cộng dồn) ít nhất 150 phút/tuần ở mức vừa phải, 75 phút/tuần ở mức vận động nặng, hoặc tập thể dục với mức vận động tương đương. Thời gian tập thể dục mỗi lần ít nhất là 10 phút và tập rải đều trong cả tuần. (Loại I; mức chứng cứ B).
Để tăng thêm lợi ích tim mạch, có thể tăng thời gian tập thể dục ở mức vận động vừa phải lên 5 giờ (300 phút)/tuần, 2,5 giờ/tuần nếu hoạt động thể lực nặng (Loại I; mức chứng cứ B).
Nên tham gia các hoạt động làm tăng sức cơ ở tất cả các nhóm cơ chính, với thời lượng ≥2 ngày/tuần (Loại I; mức chứng cứ B).
Phụ nữ muốn giảm cân hoặc duy trì mức giảm cân nên hoạt động thể lực (cộng dồn) ít nhất là 60 đến 90 phút ở mức vận động vừa phải (ví dụ đi bộ rảo bước) vào phần lớn các ngày trong tuần hoặc tốt nhất là cả 7 ngày trong tuần (Loại I; mức chứng cứ B).

Phục hồi chức năng tim

Một chế độ toàn diện giảm nguy cơ bệnh tim mạch như phục hồi chức năng tim mạch hoặc đột quỵ hay một chương trình tập luyện thể lực được bác sĩ hướng dẫn hoặc dựa vào cộng đồng cần được khuyến nghị cho những phụ nữ gần đây có một hội chứng mạch vành cấp hoặc tái thông mạch vành, đau thắt ngực mới khởi phát hoặc mạn tính, mới bị tai biến mạch máu não, có bệnh động mạch ngoại biên (Loại I; mức chứng cứ A) hoặc đã/đang có triệu chứng suy tim và phân suất tống máu thất trái ≤35% (Loại I; mức chứng cứ B).

Chế độ ăn

Nên ăn nhiều rau quả; chọn hạt ngũ cốc còn nguyên vỏ lụa, thức ăn nhiều chất xơ; nên ăn cá, đặc biệt là cá béo (oily fish), ít nhất 2 lần/tuần; hạn chế chất béo bão hòa, cholesterol, rượu, natri, và đường; tránh các acid béo trans. (Loại I; mức chứng cứ B).
Riêng phụ nữ có thai nên tránh ăn cá có tiềm năng nhiễm một lượng thủy ngân cao (ví dụ cá nhám, cá lưỡi kiếm, cá thu).

Giảm cân/giữ cân

Nên giữ cân hoặc giảm cân bằng cách cân đối giữa hoạt động thể lực và thu nạp calori, hoặc tham gia các chương trình tập luyện khi có chỉ định để đạt được một cân nặng thích hợp (ví dụ BMI <25 kg/m² đối với phụ nữ Mỹ), vòng eo (<88 cm), hoặc các số đo giới hạn của béo phì (Loại I; mức chứng cứ B).

Acid béo omega-3

Đối với phụ nữ tăng cholesterol-máu và/hoặc tăng triglycerid-máu, có thể xem xét cho dùng acid béo omega-3 dưới dạng cá hoặc dạng viên nang (ví dụ acid eicosapentaenoic [EPA] 1800 mg/ngày) để dự phòng cấp một và cấp hai (Loại IIb; mức chứng cứ B).
Ghi chú: Các thực phẩm bổ sung dầu cá có lượng EPA và DHA biến thiên khá lớn.

2. Can thiệp vào các yếu tố nguy cơ quan trọng

Huyết áp: mức tối ưu và lối sống

Nên khuyến khích phụ nữ đạt mức huyết áp tối ưu <120/80 mmHg thông qua các biện pháp lối sống như kiểm soát cân nặng, tăng hoạt động thể lực, uống rượu vừa phải, và ăn nhiều rau quả và các sản phẩm ít chất béo (Loại I; mức chứng cứ B).

Huyết áp: điều trị thuốc

Điều trị thuốc được chỉ định khi huyết áp ≥140/90 mmHg (≥130/80 mmHg khi có bệnh thận mạn tính và tiểu đường).
Thuốc lợi tiểu thiazid phải là một phần trong phác đồ điều trị đối với phần lớn bệnh nhân trừ khi có chống chỉ định hoặc nếu có chỉ định thuyết phục để dùng thuốc khác trong những bệnh mạch máu cụ thể. Điều trị ban đầu đối với phụ nữ có nguy cơ cao hội chứng mạch vành cấp hoặc nhồi máu cơ tim nên dùng thuốc chẹn b và/hoặc thuốc ức chế men chuyển/thuốc chẹn thụ thể angiotensin, cộng thêm các thuốc khác như thiazid khi cần, để đạt huyết áp đích (Loại I; mức chứng cứ A).
Ghi chú: thuốc ức chế men chuyển bị chống chỉ định trên phụ nữ có thai và nên thận trọng khi dùng trên phụ nữ có thể sắp mang thai.

Nồng độ lipid và lipoprotein: mức tối ưu và lối sống

Nên khuyến khích phụ nữ đạt nồng độ lipid và lipoprotein sau đây thông qua các biện pháp lối sống: LDL-C <100 mg/dL, HDL-C >50 mg/dL, triglycerid <150 mg/dL, và non–HDL-C (cholesterol toàn phần trừ cho HDL) <130 mg/dL (Loại I; mức chứng cứ B).

Lipid: điều trị thuốc để hạ thấp LDL-C trên phụ nữ nguy cơ cao

Liệu pháp thuốc hạ LDL-C được khuyên dùng đồng thời với các biện pháp thay đổi lối sống trên phụ nữ có bệnh mạch vành để đạt nồng độ LDL-C <100 mg/dL (Loại I; mức chứng cứ A) và cũng được chỉ định trên phụ nữ có bệnh tim mạch khác do xơ vữa mạch máu hoặc có bệnh tiểu đường hoặc có nguy cơ tuyệt đối 10 năm >20% (Loại I; mức chứng cứ B).
Mức giảm còn <70 mg/dL là hợp lý đối với phụ nữ có nguy cơ rất cao (ví dụ người mới có hội chứng mạch vành cấp hoặc có nhiều yếu tố nguy cơ tim mạch không được kiểm soát tốt) có bệnh mạch vành và cần dùng phối hợp thuốc hạ LDL (Loại IIa; mức chứng cứ B).

Lipid: điều trị thuốc để hạ thấp LDL-C trên những phụ nữ có nguy cơ khác

Hạ thấp LDL-C bằng liệu pháp thay đổi lối sống tỏ ra hữu ích nếu nồng độ LDL-C ≥130 mg/dL, có nhiều yếu tố nguy cơ, và nguy cơ tuyệt đối 10 năm của bệnh mạch vành từ 10% đến 20% (Loại I; mức chứng cứ B).
Liệu pháp nói trên cũng hữu ích nếu nồng độ LDL-C ≥160 mg/dL và có nhiều yếu tố nguy cơ, nếu nguy cơ tuyệt đối 10 năm của bệnh mạch vành <10% (Loại I; mức chứng cứ B).
Hạ thấp LDL-C bằng liệu pháp thay đổi lối sống cũng hữu ích nếu LDL = 190 mg/dL bất kể có hay không có các yếu tố nguy cơ khác hoặc bệnh tim mạch (Loại I; mức chứng cứ B).
Trên phụ nữ >60 tuổi có nguy cơ ước lượng của bệnh mạch vành >10%, có thể xem xét dùng statin nếu hsCRP >2 mg/dL sau khi thay đổi lối sống và không có quá trình viêm cấp tính (Loại IIb; mức chứng cứ B).

Lipid: điều trị thuốc đối với HDL-C thấp hoặc non–HDL-C cao

Có thể dùng niacin hoặc fibrat khi HDL-C thấp (<50 mg/dL) hoặc non–HDL-C cao (>130 mg/dL) ở phụ nữ có nguy cơ cao sau khi đạt được đích LDL-C (Loại IIb; mức chứng cứ B).

Tiểu đường

Liệu pháp lối sống và điều trị thuốc có thể hữu ích trên phụ nữ tiểu đường nhằm đạt được HbA1C <7% nếu có thể thực hiện được mà không làm hạ đường huyết có ý nghĩa (Loại IIa; mức chứng cứ B).

3. Can thiệp dự phòng bằng thuốc

Aspirin: phụ nữ nguy cơ cao

Nên dùng aspirin (75–325 mg/ngày) trên phụ nữ có bệnh mạch vành trừ khi bị chống chỉ định (Loại I; mức chứng cứ A).
Liệu pháp aspirin (75–325 mg/d) tỏ ra hợp lý trên phụ nữ tiểu đường trừ khi bị chống chỉ định (Loại IIa; mức chứng cứ B).
Nếu một phụ nữ nguy cơ cao có chỉ định điều trị nhưng không dung nạp aspirin, có thể thay bằng clopidogrel (Loại I; mức chứng cứ B).

Aspirin: phụ nữ khỏe mạnh hoặc có mức nguy cơ khác

Aspirin có thể hữu ích trên phụ nữ ≥65 tuổi (81 mg/ngày hoặc 100 mg cách nhật) nếu huyết áp được kiểm soát và lợi ích đối với việc đề phòng đột quỵ và nhồi máu cơ tim có nhiều khả năng vượt trội hơn nguy cơ xuất huyết tiêu hóa và xuất huyết não (Loại IIa; mức chứng cứ B) và có thể hợp lý đối với phụ nữ <65 tuổi để đề phòng nhũn não (Loại IIb; mức chứng cứ B).

Aspirin: rung nhĩ

Nên dùng aspirin 75–325 mg/ngày trên phụ nữ có rung nhĩ đột phát hoặc mạn tính bị chống chỉ định dùng warfarin hoặc có nguy cơ thấp đột quỵ (<1%/năm hay điểm số CHADS2 <2) (Loại I; mức chứng cứ A).

Warfarin: rung nhĩ

Đối với phụ nữ có rung nhĩ đột phát hoặc mạn tính, nên dùng warfarin để duy trì INR từ 2,0 đến 3,0 trừ khi họ được xem là có nguy cơ thấp đột quỵ (<1%/năm hoặc nguy cơ cao xuất huyết) (Loại I; mức chứng cứ A).

Dabigatran: rung nhĩ

Dabigatran là thuốc thay thế hữu ích cho warfarin để dự phòng đột quỵ và thuyên tắc huyết khối trên bệnh nhân có rung nhĩ đột phát hoặc thường xuyên và có các yếu tố nguy cơ của đột quỵ hoặc thuyên tắc nhưng không có van tim nhân tạo hoặc bệnh van tim có ý nghĩa về mặt huyết động, suy thận nặng (thanh thải creatinin 15 mL/phút), hoặc có bệnh gan tiến xa (suy chức năng đông máu) (Loại I; mức chứng cứ B).

Thuốc chẹn b

Nên dùng thuốc chẹn b lên đến 12 tháng (Loại I; mức chứng cứ A) hoặc đến 3 năm (Loại I; mức chứng cứ B) trên tất cả phụ nữ sau nhồi máu cơ tim hoặc hội chứng mạch vành cấp với chức năng thất trái bình thường trừ khi có chống chỉ định.
Nên điều trị thuốc chẹn b dài hạn hoặc vĩnh viễn đối với phụ nữ suy thất trái trừ khi có chống chỉ định (Loại I; mức chứng cứ A).
Có thể xem xét điều trị thuốc chẹn b dài hạn trên những phụ nữ khác có bệnh mạch vành hoặc bệnh mạch máu và chức năng thất trái bình thường (Loại IIb; mức chứng cứ C).

Thuốc ức chế men chuyển/chẹn thụ thể angio-tensin

Nên dùng thuốc ức chế men chuyển (trừ khi có chống chỉ định) trên phụ nữ sau nhồi máu cơ tim và trên người có bằng chứng lâm sàng của suy tim, phân suất tống máu thất trái ≤40%, hoặc tiểu đường (Loại I; mức chứng cứ A).
Trên phụ nữ sau nhồi máu cơ tim và trên người có bằng chứng lâm sàng của suy tim, phân suất tống máu thất trái ≤40% hoặc tiểu đường, không dung nạp thuốc ức chế men chuyển thì nên thay bằng thuốc chẹn thụ thể angiotensin (Loại I; mức chứng cứ B).
Ghi chú: thuốc ức chế men chuyển bị chống chỉ định trong thai kỳ và nên thận trọng khi dùng cho những phụ nữ có thể sắp mang thai.

Chẹn aldosterone

Sử dụng thuốc chẹn aldosterone (ví dụ spirololactone) sau nhồi máu cơ tim được chỉ định trên phụ nữ không bị hạ huyết áp có ý nghĩa, rối loạn chức năng thận, hoặc tăng kali-máu đang dùng liều điều trị của một thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn b và có phân suất tống máu thất trái ≤40% kèm suy tim có triệu chứng (Loại I; mức chứng cứ B).

BS Nguyễn Triển tóm dịch theo Lori Mosca và cs, Circulation. 2011;123

Download pdf

Hồ Phạm Thục Lan* Đoàn Công Minh** Phạm Ngọc Khánh*** Phạm Ngọc Hoa**** Nguyễn Đình Nguyên*****, Nguyễn Văn Tuấn*****
*Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch; Khoa Khớp, Bệnh viện 115;
**Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
*** Khoa Khớp, Bệnh viện 115
****Bệnh viện ChợRẫy, Thành phốHồChí Minh, Việt Nam;
*****Đại học New South Wales và Viện Nghiên cứu Y khoa Garvan, Sydney, Australia

Tóm lược
Mục tiêu của công trình nghiên cứu này là khảo sát mối tương quan giữa chỉ số khối cơ thể (BMI) và tỉ trọng mỡ cơ thể (percentage of body fat, hay PBF), và qua đó tìm một chuẩn mới của PBF để chẩn đoán béo phì cho người Việt. Chúng tôi đo PBF bằng máy DXA (Hologic QDR4500) và các chỉ số nhân trắc, kể cả BMI, trên 870 nữ và 357 nam tuổi từ 15 trở lên tại TP Hồ Chí Minh. Các đối tượng nghiên cứu được chọn ngẫu nhiên trong cộng đồng theo qui trình chọn mẫu ngẫu nhiên. Tính chung, BMI ở nam giới là 22.7±3.0 kg/m2 (trung bình ± độ lệch chuẩn) và nữ giới là 22.3±3.5 kg/m2. Chỉ có 1,4% nam và 1,8% nữ có BMI≥30, trong khi đó 6,5% nam và 5,0% nữ có BMI≥27,5. Những nghiên cứu trước đây cho thấy BMI≥27,5 có liên quan đến gia tăng nguy cơ tử vong. PBF trung bình ở nam giới là 24,1±5,6%, thấp hơn nữ (34.7±5.2%). Hệ số tương quan giữa BMI và PBF là 0,51. Dựa vào mối tương quan giữa PBF và BMI, chúng tôi ước tính rằng PBF≥30 cho nam và PBF≥40 cho nữ tương đương với BMI≥27,5. Dựa vào tiêu chuẩn PBF≥30/40, kết quả nghiên cứu cho thấy có 17% nam và 18% nữ có thể xem là béo phì. Những kết quả này cho thấy chuẩn BMI≥30 hay BMI≥27,5 có thể dẫn đến sai sót trong chẩn đoán béo phì. Trong khi chưa có nghiên cứu ở người Việt về mối liên quan giữa BMI hay PBF và tử vong, chúng tôi đề nghị lấy ngưỡng PBF≥30 (nam) và PBF≥40 (nữ) để chẩn đoán béo phì ở người Việt.

Abstract
DETERMINATION OF BOFY FAT PERCENTAGE AS AN APPROACH FOR DIAGNOSIS OF OBESITY IN VIETNAMESE ADULTS
The present study sought to examine the relationship between body mass index (BMI) and percentage of body fat (PBF), and through which to derive new PBF thresholds for the diagnosis of obesity in Vietnamese men and women. We measured PBF by DXA (Hologic QDR4500) and obtained anthropometric indices from 870 women and 357 men aged 15 years or above. The individuals were selected from various districts within Ho Chi Minh City according to a simple random sampling scheme. Overall, BMI in men and women was 22.7±3.0 kg/m2 and 22.3 ±3.5 kg/m2 (mean ± standard deviation [SD]), respectively. Only 1.4% of men and 1.8% of women had BMI ≥30 kg/m2. Approximately 6.5% of men and 5.0% of women had BMI≥27.5, the level that was associated with an increased risk of mortality. Average PBF in men was 24.1±5.6%, approximately 10% lower than that in women (34.7±5.2%). The coefficient of correlation between BMI and PBF was 0.51. For a given BMI category, there was a large between-subject difference in PBF. Based on the relationship between PBF and BMI, we found that PBF≥30 in men and PBF≥40 in women were corresponding to BMI≥27.5. Using the new criteria of PBF≥30/40, 17% of men and 18% of women could be considered obese. These results clearly show that the threshold of BMI≥30 or BMI≥27.5 can lead to misdiagnosis of obesity in Vietnamese men and women. We propose to use the PBF≥30 (in men) and PBF≥40 (in women) for the diagnosis of obesity in the Vietnamese population.

Dẫn nhập
Béo phì được ghi nhận là một trong những vấn đề y tế công cộng lớn ở các nước đã phát triển và ở châu Á,(1-3) vì bệnh gắn liền với sự tăng nguy cơ tử vong cũng như nguy cơ mắc các bệnh lý mạn tính nguy hiểm như đái tháo đường, tim mạch, ung thư.(4) Nhưng tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì vẫn chưa hoàn chỉnh. Hiện nay, béo phì được chẩn đoán dựa vào chỉ số khối cơ thể (BMI), hay có khi gọi là Quetelet index do nhà toán học Adolphe Quetelet phát triển vào thế kỷ 19. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), bất cứ cá nhân trưởng thành nào có chỉ số BMI bằng hoặc cao hơn 30 kg/m2 được xem là “béo phì”.(5) Chuẩn này được áp dụng cho rất nhiều nơi trên thế giới, và được xem là một thước đo quan trọng để đánh giá qui mô béo phì trong một quần thể.
Chuẩn BMI ≥30 có thể không phù hợp cho người châu Á. Một số nghiên cứu mới nhất cho thấy ở người châu Á, nguy cơ tử vong gia tăng ngay cả khi BMI thấp hơn 30 kg/m2. Thật vậy, hai công trình nghiên cứu qui mô ở Trung Quốc(6) và Singapore(7) mà trong đó các nhà nghiên cứu theo dõi một quần thể lớn trong thời gian 10 năm, cho thấy ở nam và nữ dưới 65 tuổi, nguy cơ tử vong tăng cao khi BMI vượt quá ngưỡng 27 kg/m2. Ngưỡng này cũng phù hợp với khuyến cáo của một nhóm chuyên gia của WHO sau khi xem xét bằng chứng khoa học,(8) mà theo đó BMI ≥27,5 có thể xem là có nguy cơ cao (“higher high risk”).

Nhưng BMI là một chỉ số không hoàn hảo. BMI được phát triển để làm một thước đo gián tiếp phản ánh lượng mỡ trong cơ thể (vì vào thế kỷ 19 chưa có máy đo lượng mỡ trong cơ thể). BMI thực chất là tỉ số của trọng lượng trên bình phương chiều cao. Bởi vì trọng lượng bao gồm phần lớn hai thành tố là lượng nạc (lean mass) và lượng mỡ (fat mass), và trong khi lượng mỡ mới thật sự là yếu tố cần quan tâm trong thực hành lâm sàng, cho nên BMI không phản ảnh được tỉ trọng mỡ trong cơ thể. Chính vì khiếm khuyết này mà một số vận động viên có khi bị chẩn đoán là béo phì vì họ nặng cân dù rằng có ít lượng mỡ và nhiều lượng nạc.

Chỉ số “vàng” để chẩn đoán béo phì là tỉ trọng mỡ trong cơ thể (percentage of body fat, hay PBF). Thật vậy, béo phì được định nghĩa là lượng mỡ trong người tăng cao đến mức có thể gây nguy hiểm cho sức khỏe. Do đó, tiêu chuẩn thích hợp nhất phải là lượng mỡ trong cơ thể so với trọng lượng.(9) Ngày nay, có nhiều phương pháp để ước tính lượng mỡ trong cơ thể và PBF. Phương pháp vàng hiện nay là công nghệ DXA (dual X-ray absorptio-metry). Một số nhà nghiên cứu cho rằng với cùng một ngưỡng BMI, PBF ở người châu Á cao hơn người châu Âu,(10, 11) và do đó, họ đề nghị tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì cho người Á châu là BMI ≥25 kg/m2. Tuy nhiên, chúng tôi không tìm thấy một cơ sở khoa học vững vàng nào cho đề nghị này. Ngược lại, chúng tôi đã chứng minh trong một nghiên cứu gần đây rằng, khi đo tỉ trọng mỡ bằng máy DXA, ở bất cứ ngưỡng BMI nào, tỉ trọng mỡ ở phụ nữ Việt Nam và Mỹ (da trắng) không khác nhau.(9) Ngoài ra, một số chuyên gia còn đề nghị lấy PBF ≥25% ở nam và PBF ≥35% ở nữ làm tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì. Một nhóm nhà nghiên cứu Singapore(10) báo cáo rằng tiêu chuẩn PBF trên là do Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo.(12) Có nhiều nghiên cứu khác(13-18) đã công bố trên các tập san y khoa quốc tế sử dụng tiêu chuẩn PBF 25/35 vừa đề cập trên. Tuy nhiên, khi kiểm tra tài liệu của WHO, chúng tôi không tìm thấy bất cứ một chỗ nào có đề cập đến hai tiêu chuẩn trên! Do đó, có thể nói rằng tiêu chuẩn PBF mà nhiều người đang đề cập thật ra là tiêu chuẩn ảo, không có thật trong thực tế.

Hiện nay, chúng ta biết được (i) mối liên quan giữa BMI và tử vong, cũng như ngưỡng BMI dẫn đến gia tăng nguy cơ tử vong ở người châu Á; và (ii) chúng ta cũng biết được BMI không phải là một chuẩn vàng để chẩn đoán béo phì vì BMI không phản ảnh tỉ trọng mỡ trong cơ thể. Tuy nhiên, chúng ta chưa biết được (a) mối liên quan giữa BMI và PBF (đo bằng máy DXA); và (b) cũng chưa biết được ngưỡng PBF để chẩn đoán béo phì cho người châu Á. Do đó, trong nghiên cứu này, chúng tôi sẽ giải quyết hai khoảng trống tri thức trên, bằng cách phân tích mối tương quan giữa BMI và PBF, và qua đó xác định tiêu chuẩn PBF để chẩn đoán béo phì cho nam và nữ.
Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Đây là một công trình nghiên cứu một thời điểm (còn gọi là “nghiên cứu cắt ngang”), mà theo đó dữ liệu được thu thập hay đo lường tại một thời điểm duy nhất. Mô hình nghiên cứu này thích hợp với mục tiêu xác định giá trị tham chiếu và ước tính tỉ lệ hiện hành, cũng như phân tích tương quan giữa các yếu tố trong một quần thể. Tất cả đối tượng nghiên cứu được giải thích về mục tiêu và qui trình nghiên cứu, ký tên ưng thuận. Công trình nghiên cứu được sự phê chuẩn của Hội đồng Nghiên cứu Khoa học của Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch.
Đối tượng nghiên cứu được chọn ngẫu nhiên từ các quận trong Thành phố Hồ Chí Minh. Chúng tôi liên lạc với cộng đồng địa phương như nhà thờ để có danh sách đối tượng, và chọn ngẫu nhiên những nam và nữ khoẻ mạnh bình thường, tuổi từ 18 trở lên (không giới hạn tuổi tối đa), đang sinh sống tại Thành phố Hồ Chí Minh. Dựa vào danh sách cung cấp, chúng tôi sử dụng hàm “sample” trong phần mềm R để chọn ngẫu nhiên đối tượng phân chia theo độ tuổi. Chúng tôi nhờ lãnh đạo nhà thờ và các nhóm cộng đồng mời các đối tượng tham gia vào công trình nghiên cứu. Các đối tượng với các bệnh liên quan đến chuyển hóa xương, hay đang dùng các thuốc có ảnh hưởng đến chuyển hóa calci, hay đang dùng thuốc ngừa thai, hay mắc các bệnh ảnh hưởng đến hấp thu đường tiêu hóa không được tham gia vào nghiên cứu. Ngoài ra, các cá nhân có bệnh và nằm tại giường từ 2 tháng trở lên cũng không tham gia vào nghiên cứu.

Dữ liệu thu thập

Đối tượng đồng ý tham gia nghiên cứu được một bác sĩ hay y sĩ trực tiếp phỏng vấn để thu thập các thông tin lâm sàng và đo lường các chỉ số nhân trắc. Một bộ câu hỏi (gồm trên 100 câu hỏi) được thiết kế để thu thập các dữ liệu liên quan đến các yếu tố nhân trắc, tiền sử lâm sàng, lối sống, vận động thể lực, thói quen ăn uống, tiền sử gãy xương, và tiền sử té ngã. Độ tuổi được tính từ ngày sinh đến ngày tham gia vào chương trình nghiên cứu. Chỉ số khối cơ thể được tính bằng cách lấy trọng lượng (kg) chia cho bình phương chiều cao (m).
Mỗi đối tượng nghiên cứu còn cung cấp các thông tin về thói quen hút thuốc lá trong quá khứ và hiện tại. Tương tự, thói quen uống bia rượu cũng được thu thập qua hàm lượng và thời gian dùng bia rượu. Đối tượng còn được hỏi về thời gian phơi nắng mỗi ngày và những việc làm có tiếp xúc với ánh nắng mặt trời. Thời gian phơi nắng hay tiếp xúc với ánh nắng mặt trời được tính bằng số giờ cho mỗi tuần.

Phương pháp đo tỉ trọng mỡ

Tố chất cơ thể (lượng nạc và mỡ) được đo bằng máy Hologic QDR Apex 4500. Máy được chuẩn hóa bằng phanton 30 phút trước mỗi đợt đo. Vị trí đo là xương toàn thân. Chúng tôi tính tỉ trọng mỡ trong cơ thể bằng cách lấy trọng lượng mỡ chia cho trọng lượng cơ thể.
Mục tiêu chính của nghiên cứu là (a) xác định mối tương quan giữa lượng mỡ hoặc PBF và BMI và ý nghĩa của việc chẩn đoán béo phì, và (b) xác định ngưỡng PBF sao cho tương đương với ngưỡng BMI có liên quan đến gia tăng nguy cơ tử vong.
Để đáp ứng mục tiêu thứ nhất, chúng tôi sử dụng mô hình hồi qui bội để tìm hiểu mối liên quan giữa PBF và BMI. Theo đó,

được chọn làm hàm số mô tả; trong đó, p = 1, 2, 3,…; a và bi là thông số cần ước tính; và e là “phần dư” của mô hình. Chúng tôi tìm p sao cho mô hình tối ưu, và mô hình tối ưu được đánh giá bằng chỉ số Akaike Information Criterion (AIC).
Với mục tiêu thứ hai, chúng tôi phân nhóm theo BMI, dựa vào đề nghị của WHO.(8) Theo đó, BMI được chia thành 4 nhóm như sau: nhóm thiếu cân nếu BMI <18,5; nhóm “bình thường” với BMI trong khoảng 18,5 và 22,9; nhóm “dư cân” với BMI trong khoảng 23 và 27,4; và nhóm có “nguy cơ cao” với BMI ≥27,5. Chú ý rằng WHO không dùng thuật ngữ “béo phì” (obesity) trong cách phân nhóm dựa vào BMI. Chúng tôi dựa vào kết quả phần (a) để tìm một ngưỡng PBF sao cho tương đương với BMI ≥27,5. Vì giá trị PBF khác biệt giữa nam và nữ, nên mô hình trên được áp dụng cho hai giới riêng biệt. Toàn bộ phân tích sẽ tiến hành bằng phần mềm R(19) với các lệnh trong thư viện Design.(20)

Kết quả
Công trình nghiên cứu bao gồm 870 nữ và 357 nam, tuổi từ 15 trở lên. Tuổi trung bình ở nam là 43,5 tuổi, thấp hơn nữ (48,6). Như có thể dự kién, tính bình quần nam có trọng lượng và chiều cao cao hơn nữ. BMI ở nam (22,7 kg/m2) cao hơn nữ (22,3 kg/m2) chỉ khoảng 0,4 đơn vị. Tuy nhiên, tỉ trọng mỡ ở nữ là ~35%, cao hơn 11% so với tỉ lệ ở nam (24%). Mặt khác, nam có lượng nạc cao hơn nữ (44 kg so với 32 kg (Bảng 1).

Phân bố BMI

Có sự khác biệt về mối tương quan giữa BMI và độ tuổi giữa nam và nữ. Ở nữ, BMI tăng theo độ tuổi với tốc độ cao hơn nam (Biểu đồ 1). Ở nữ độ tuổi 60-70, BMI trung bình là 23, tăng 3 kg/m2 so với độ tuổi 20. Ở nam, trong khoảng tuổi trên (70 và 20) BMI chỉ tăng 1,4 kg/m2. Tính chung, chỉ có 1,4% nam và 1,8% nữ có BMI ≥30 kg/m2. Biểu đồ 2 thể hiện sự phân bố BMI ở nam và nữ theo cách phân nhóm do WHO khuyến cáo. Theo cách phân nhóm này, có 6,5% nam (n = 23/354) và 5% nữ (n = 43/863) có BMI ≥27,5. Cần nói thêm rằng BMI ≥27,5 là ngưỡng gia tăng nguy cơ tử vong ở người châu Á.(6,7)

Bảng 1. Đặc điểm nhân trắc và tỉ trọng mỡ cơ thể của nam và nữ

Bảng 2. BMI và tỉ trọng mỡ cơ thể (PBF) theo nhóm tuổi và giới

Ghi chú: Số liệu là trung bình và độ lệch chuẩn (trong ngoặc).

Bảng 3. BMI và tỉ trọng mỡ cơ thể theo nhóm BMI và giới

Ghi chú: Số liệu là trung bình và độ lệch chuẩn (trong ngoặc).

Bảng 4. Mối tương quan giữa tỉ trọng mỡ cơ thể (PBF) và BMI: kết quả phân tích hồi qui bội

Biểu đồ 1. Mối tương quan giữa BMI và độ tuổi ở nam (màu xanh) và nữ (màu đen). Biểu đồ hộp thể hiện độ phân bố của BMI và độ tuổi cho toàn bộ quần thể nghiên cứu.

Biểu đồ 2. Phân bố BMI ở nam (biểu đồ bên trái) và nữ (biểu đồ bên phải). Số trên mỗi phần là tỉ lệ phần trăm (cộng chung bằng 100).

Phân bố PBF

Mối tương quan giữa tỉ trọng mỡ cơ thể và độ tuổi cũng khác biệt giữa nam và nữ (Biểu đồ 3). Tính trung bình trong độ tuổi 20 đến 90, tỉ trọng mỡ tăng khoảng 0,06% mỗi năm tuổi ở nam, nhưng ở nữ, tỉ lệ này là 0,11%. Ở nam, tỉ trọng mỡ cơ thể trong độ tuổi 20-30 là 22% và ở độ tuổi 60+ vẫn dao động trong khoảng 22-23%. Tuy nhiên, ở nữ, tỉ trọng mỡ cơ thể ở độ tuổi 20-30 là ~32% và tăng lên 37% ở độ tuổi 60+ (Bảng 2).
Bảng 3 cho thấy trong mỗi nhóm BMI, PBF dao động giữa các cá nhân khá cao. Chẳng hạn như ngay cả ở nhóm BMI 18,5 – 23 (được xem là “bình thường”), tỉ trọng mỡ cơ thể ở nữ là 33,4% (với độ lệch chuẩn là 4,2%), và ở nam là 22,6 (độ lệch chuẩn 5,3).

Biểu đồ 3. Mối tương quan giữa tỉ trọng mỡ cơ thể (PBF) và độ tuổi ở nam (màu xanh) và nữ (màu đen)

Mối tương quan giữa BMI và PBF

Mối tương quan giữa BMI và tỉ trọng mỡ cơ thể PBF cho nam và nữ được thể hiện qua Biểu đồ 4. Như có thể dự kiến, ở bất cứ ngưỡng BMI nào, tỉ trọng mỡ ở nữ cũng cao hơn nam. Ở bất cứ ngưỡng BMI nào cũng có sự dao động lớn về PBF giữa các cá nhân. Mối liên quan giữa BMI và PBF có thể mô tả tốt nhất bằng hàm bậc hai. Hệ số tương quan giữa BMI và PBF ở nam là 0,59 và nữ là 0,61. Nói cách khác, BMI chỉ “giải thích” được khoảng 36% phương sai (độ dao động) của PBF giữa các cá nhân trong quần thể.
Khi phân tích hồi qui đa thức, chúng tôi ghi nhận được hai yếu tố tiên lượng PBF: độ tuổi và BMI (Bảng 4). Theo kết quả phân tích, tỉ trọng mỡ cơ thể tăng khoảng 0,05% mỗi năm (ở nam) và 0,04% / năm (ở nữ), sau khi điều chỉnh cho mối liên quan giữa PBF và BMI. Kết quả còn cho thấy mối tương quan giữa BMI và PBF biến chuyển theo BMI. Khi BMI trong khoảng 15 – 30, PBF tăng theo hàm tuyến tính, nhưng hệ số hồi qui của BMI bình phương (BMI2) cho thấy ở ngưỡng BMI cao (trên 30), PBF có xu hướng không tăng, mà có thể giảm.

Ngưỡng PBF để chẩn đoán béo phì

Để xác định ngưỡng BMI cho chẩn đoán béo phì, chúng tôi tìm hiểu về mối liên quan giữa BMI và tử vong. Có hai công trình nghiên cứu qui mô ở Trung Quốc(6) và Singapore(7) mà trong đó các nhà nghiên cứu theo dõi một quần thể lớn trong thời gian 10 năm. Kết quả của hai nghiên cứu khá nhất quán: ở nam và nữ dưới 65 tuổi, nguy cơ tử vong tăng cao khi BMI vượt qua ngưỡng 27 kg/m2, và ngưỡng này nhất quán với ngưỡng BMI ≥27,5 do WHO khuyến cáo.(8) Dựa vào kết quả phân tích trình bày trong Bảng 4, chúng tôi ước tính rằng BMI = 27,5 tương đương với PBF 30 ở nam và 40 ở nữ. Trong quần thể này, có 17,5% (n = 62) nam có PBF ≥30, và 17,7% (n = 153) nữ có PBF ≥40.

Biểu đồ 4: Mối tương quan giữa tỉ trọng mỡ cơ thể (trục tung) và BMI (trục hoành) cho nam (màu xanh) và nữ (màu đen). Biểu đồ hình hộp phản ánh độ phân phối của tỉ trọng mỡ cơ thể và BMI trong quần thể nghiên cứu

Biểu đồ 5. Tỉ lệ PBF > 30% (nam, màu xanh) và PBF > 40% (nữ, màu đen) theo nhóm BMI.

Biểu đồ 5 trình bày sự sai sót có thể mắc phải trong “chẩn đoán” béo phì nếu dựa vào BMI. Chẳng hạn như trong nhóm người có BMI ≥27,5, có 52% nam (12/23) có PBF ≥30 và 74% nữ (32/43) có PBF ≥40. Nói cách khác, nếu sử dụng BMI ≥27,5 là chuẩn để chẩn đoán béo phì, có đến 48% nam và 26% nữ bị chẩn đoán sai vì họ không béo phì. Ngược lại, trong nhóm BMI 23-27,4, có đến 26% nam PBF ≥30 và 33% nữ có PBF ≥40.

Bàn luận
Vấn đề béo phì đã và đang trở thành một gánh nặng y tế ở các nước đang phát triển như nước ta. Tuy nhiên, việc chẩn đoán béo phì ở người châu Á vẫn còn là một vấn đề nan giải. Tiêu chuẩn “vàng” để chẩn đoán béo phì là tỉ trọng mỡ cơ thể, vì chỉ số này đáng tin cậy nhất và có thể đo lường một cách chính xác bằng máy DXA. Tuy nhiên, ở nhiều nước đang phát triển, máy DXA vẫn chưa phổ biến, hay ngay cả phổ biến cũng chưa thể ứng dụng trong lâm sàng thường xuyên do vấn đề chi phí xét nghiệm. Do đó, BMI vẫn được xem là một chỉ số thực tế có thể sử dụng trong việc chẩn đoán béo phì. Nhưng BMI không phải là một chỉ số hoàn hảo, bởi vì như nghiên cứu này cho thấy BMI không phản ảnh được tỉ trọng mỡ trong cơ thể. Ngoài ra, BMI còn có thể sai vì đơn giản là bệnh nhân không nhớ chính xác được chiều cao và trọng lượng của mình. Do đó, việc dùng chỉ số BMI cho chẩn đoán béo phì đã bị rất nhiều phê bình.(18, 21-25)
Bất cứ một ngưỡng chẩn đoán nào cũng nên dựa vào kết cục lâm sàng (clinical outcome). Kết cục lâm sàng có ý nghĩa y tế nhất có lẽ là tử vong. Trong quá khứ nhiều nghiên cứu về mối liên quan giữa tử vong và BMI đã được thực hiện ở người Âu Mỹ, và kết quả cho thấy nguy cơ tử vong tăng nhanh khi BMI bằng hoặc cao hơn 30. Do đó, ngưỡng BMI ≥30 được lấy làm tiêu chuẩn chẩn đoán cho người Âu Mỹ, và WHO cũng đề nghị dùng tiêu chuẩn này trên toàn thế giới.
Cho đến khoảng 10 năm trước đây, chưa có những nghiên cứu qui mô về mối liên quan giữa BMI và tử vong ở người châu Á. Tuy nhiên, ở người Á châu, bệnh đái tháo đường và tim mạch thường hay thấy ở những người có chỉ số BMI thấp hơn 30, thậm chí thấp hơn 25.(16, 25) Xuất phát từ lý do này, các chuyên gia đề nghị tiêu chuẩn chẩn đoán béo phì cho người Á châu phải thấp hơn người da trắng, và đã chọn BMI 25 kg/m2 làm ngưỡng chẩn đoán béo phì cho người Á châu.(8) Nếu dùng BMI ≥25 kg/m2, số người Việt béo phì là khoảng 27% nam và 22% nữ. Tuy nhiên, ngưỡng BMI ≥25 không dựa vào một bằng chứng khoa học nào đáng tin cậy.
Khoảng 15 năm qua tồn tại một giả định rằng nếu hai người châu Á và châu Âu (da trắng) có cùng BMI và cùng tuổi, thì người châu Á có nhiều lượng mỡ hơn(11,14,16,24,26) người châu Âu. Từ đó, một số chuyên gia đề nghị rằng ngưỡng chẩn đoán béo phì cho người châu Á là PBF ≥25 cho nam và PBF ≥35 cho nữ. Trong quần thể người Việt, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy có đến 51% nam và nữ có thể xem là béo phì nếu dựa vào chuẩn PBF ≥25 cho nam và PBF ≥35 cho nữ! Rất khó có thể nói rằng tần suất 51% là thuyết phục. Nhưng có hai vấn đề ở đây. Thứ nhất, giả định về sự khác biệt tỉ trọng mỡ giữa người châu Âu và châu Á không đúng. Thật vậy, trong một nghiên cứu mới đây, chúng tôi chứng minh rằng tỉ trọng mỡ ở phụ nữ Việt Nam tương đương với tỉ lệ mỡ ở phụ nữ Mỹ gốc châu Âu,(9) hay nói cách khác là không có khác biệt về tỉ trọng mỡ giữa người châu Á và châu Âu. Vấn đề thứ hai là hoàn toàn không có một cơ sở khoa học nào cho chuẩn PBF ≥25 cho nam và PBF ≥35 cho nữ. Chúng tôi phát hiện rằng chuẩn này hoàn toàn không có trong tài liệu của WHO mà các nhà nghiên cứu Singapore phát biểu. Nói tóm lại, các kết quả trên cho thấy ngưỡng BMI 30 kg/m2 hay 25 kg/m2 dùng để chẩn đoán béo phì cho người châu Á cần được xem xét lại.
Gần đây, đã có một số nghiên cứu phân tích mối liên quan giữa BMI và tử vong ở người châu Á. Nghiên cứu ở Trung Quốc 6) và Singapore(7) theo dõi trên 150.000 nam và nữ trong 10 năm, và phát hiện rằng ngưỡng BMI ≥27 có liên quan đến gia tăng nguy cơ tử vong. Năm 2004, các chuyên gia WHO cũng đề nghị lấy ngưỡng BMI ≥27,5 làm ngưỡng xác định “nguy cơ cao”. Ở Việt Nam, một nghiên cứu trên 978 người tuổi từ 25-74 ở Hà Nội(27) cho thấy có khoảng 2,1% nam và 2,2% nữ có BMI ≥27. Nhưng một nghiên cứu khác ở TPHCM(28) báo cáo 6,4% có BMI ≥27. Trong nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận 6,2% nam và 4,7% nữ có BMI ≥27,5. Trong nghiên cứu ở Trung Quốc,(6) có đến 12% đối tượng có BMI ≥27. Nghiên cứu ở Singapore cho thấy có 10,3% (5316 / 51251) có BMI ≥27,5.
Nhưng như đề cập trên, BMI chỉ là một chỉ số gián tiếp để chẩn đoán béo phì. Trong thời gian qua, việc dùng BMI để chẩn đoán béo phì đã gặp rất nhiều phê bình gay gắt.(18,21-25). Bởi vì trọng lượng bao gồm hai cấu phần chính là lượng mỡ (fat mass) và lượng nạc, và hai cấu phần này có thể khác biệt giữa các cá nhân, cho nên công thức BMI không phản ảnh chính xác tình trạng béo phì cho một cá nhân.(24) Như nghiên cứu này cho thấy hai người có thể có cùng BMI, nhưng tỉ lệ mỡ hoàn toàn khác nhau.
Tỉ trọng mỡ cơ thể PBF là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán béo phì, vì PBF trực tiếp đo lường lượng mỡ trong cơ thể. Tuy nhiên, chưa có nghiên cứu nào đo lường PBF và theo dõi đối tượng một thời gian dài để biết được mối liên hệ giữa PBF và tử vong. Do đó, dù PBF được xem là tiêu chuẩn vàng, nhưng ngưỡng PBF để chẩn đoán béo phì vẫn chưa được xác định. Trong nghiên cứu này, qua tìm hiểu hàm số tương quan giữa BMI và PBF, chúng tôi có thể ước tính ngưỡng PBF ≥30 (nam) và PBF ≥40 (nũ) tương đương với BMI ≥27,5 (tức ngưỡng có nguy cơ tử vong cao). Và, dựa vào chuẩn mới này, chúng tôi ước tính rằng có khoảng 18% cư dân TP.HCM đang ở trong tình trạng béo phì, hiểu theo nghĩa có nguy cơ tử vong cao. Mặc dù tỉ lệ hiện hành này vẫn còn thấp so với các nước Âu Mỹ (nơi mà tỉ lệ béo phì hay BMI ≥30 dao động trong khoảng 25 đến 30%),(29) nhưng vẫn là một tỉ lệ khá cao.
Những dữ liệu của nghiên cứu này cần phải diễn giải trong khuôn khổ của một số ưu điểm và nhược điểm. Đây là một công trình nghiên cứu béo phì qui mô có đo tỉ trọng mỡ bằng máy DXA ở Việt Nam và một trong những nghiên cứu qui mô nhất trong vùng Á châu, bao gồm cả nam và nữ, đảm bảo đầy đủ số liệu cho việc phân tích xác định các thông số cần thiết cho việc xác định mối tương quan giữa BMI và tỉ trọng mỡ cơ thể. Các đối tượng nam và nữ được chọn một cách ngẫu nhiên trong cộng đồng qua những tiêu chuẩn lâm sàng, do đó kết quả mang tính hợp lý ngoại tại (external validity) cao. Một ưu điểm khác của nghiên cứu là sử dụng công nghệ DXA, một công nghệ chuẩn để đo thành phần cơ thể. Tuy nhiên, công trình nghiên cứu cũng có một số nhược điểm. Trước hết, đây là một nghiên cứu cắt ngang, cho nên không thể suy luận về mối liên hệ nhân quả giữa BMI và tỉ trọng mỡ. Vì không có dữ liệu về tử vong nên chúng tôi phải dựa vào dữ liệu nước ngoài (Trung Quốc và Singapore) những nơi có thể khác với Việt Nam về tỉ lệ tử vong. Nghiên cứu được thực hiện tại Thành phố Hồ Chí Minh, nơi mà dinh dưỡng và lối sống có thể khác biệt so với cư dân nông thôn, nên có thể xem những kết quả này chưa đại diện cho quần thể ở nông thôn, hay cho toàn quốc.
Tóm lại, những kết quả của nghiên cứu cho thấy chuẩn BMI≥30 hay BMI≥27,5 có thể dẫn đến sai sót trong chẩn đoán béo phì ở người Việt. Dựa vào mối liên hệ giữa BMI và tỉ trọng mỡ cơ thể PBF, giữa BMI và nguy cơ tử vong, chúng tôi xác định được ngưỡng tỉ trọng mỡ ≥30% cho nam và ≥40% cho nữ là ngưỡng có thể sử dụng cho chẩn đoán béo phì ở người Việt. Với ngưỡng mới này, chúng tôi ước tính rằng tỉ lệ béo phì trong cộng động cư dân TPHCM là khoảng 18%, một qui mô rất đáng quan tâm. Chúng tôi đề nghị nghiên cứu tiếp chuẩn mới này trong các quần thể độc lập để đi đến một chuẩn thống nhất cho toàn quốc.
Cảm tạ
Công trình nghiên cứu này được sự hỗ trợ một phần từ Sở Khoa học và Công nghệ TPHCM, và chương trình hợp tác Viện – Trường trong khổ của Ủy hội Đại học Bỉ. Chúng tôi cám ơn Bs Trần Sơn Thạch (Bệnh viện Hùng Vương và Viện nghiên cứu y khoa Garvan) đã có một số góp ý góp phần cải tiến bản thảo của bài báo. Chúng tôi chân thành cám ơn Linh mục Phạm Bá Lãm, Linh mục Vũ Minh Danh, các ông Phạm Doãn Phong, Lương Thành Phát, Nguyễn Công Phú, và Tiền Ngọc Tuấn đã tích cực hỗ trợ cho chương trình nghiên cứu của chúng tôi, kể cả khuyến khích các giáo dân tham gia vào công trình nghiên cứu. Chúng tôi cũng chân thành ghi nhận sự giúp đỡ quý báu của Bs Lê Thị Ngọc Linh thuộc Bệnh viện Nhân dân 115; và các sinh viên thuộc Trường Đại học Y Phạm Ngọc Thạch: Nguyễn Thị Thanh Mai, Nguyễn Hải Đăng, Võ Thị Thúy An, Nguyễn Thị Thanh Thảo, Nguyễn Trịnh Bảo An, Mai Duy Linh, Nguyễn Vũ Đạt, Diêm Đăng Khoa, và Trần Hồng Bảo đã hết lòng giúp đỡ trong việc hướng dẫn và phỏng vấn các đối tượng nghiên cứu.

Tài liệu tham khảo
1.Yoon KH, Lee JH, Kim JW, Cho JH, Choi YH, Ko SH, Zimmet P, Son HY (2006) Epidemic obesity and type 2 diabetes in Asia. Lancet 368:1681-1688.
2.Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, McDowell MA, Tabak CJ, Flegal KM (2006) Prevalence of overweight and obesity in the United States, 1999-2004. Jama 295:1549-1555.
3.Cameron AJ, Welborn TA, Zimmet PZ, Dunstan DW, Owen N, Salmon J, Dalton M, Jolley D, Shaw JE (2003) Overweight and obesity in Australia: the 1999-2000 Australian Diabetes, Obesity and Lifestyle Study (AusDiab). Med J Aust 178:427-432.
4.Whitlock G, Lewington S, Sherliker P, Clarke R, Emberson J, Halsey J, Qizilbash N, Collins R, Peto R (2009) Body-mass index and cause-specific mortality in 900,000 adults: collaborative analyses of 57 prospective studies. Lancet 373:1083-1096.
5.WHO (2000) Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. WHO Technical Report Series 894:1-253.
6.Gu D, He J, Duan X, Reynolds K, Wu X, Chen J, Huang G, Chen CS, Whelton PK (2006) Body weight and mortality among men and women in China. Jama 295:776-783.
7.Odegaard AO, Pereira MA, Koh WP, Gross MD, Duval S, Yu MC, Yuan JM BMI, all-cause and cause-specific mortality in Chinese Singaporean men and women: the Singapore Chinese health study. PLoS One 5:e14000.
8.WHO (2004) Appropriate body-mass index for Asian populations and its implications for policy and intervention strategies. Lancet 363:157-163.
9. Ho-Pham LT, Lai TQ, Nguyen ND, Barrett-Connor E, Nguyen TV Similarity in percent body fat between white and Vietnamese women: implication for a universal definition of obesity. Obesity (Silver Spring) 18:1242-1246.

10. Deurenberg P, Yap M, van Staveren WA (1998) Body mass index and percent body fat: a meta analysis among different ethnic groups. Int J Obes Relat Metab Disord 22:1164-1171.
11. Wang J, Thornton JC, Russell M, Burastero S, Heymsfield S, Pierson RN, Jr. (1994) Asians have lower body mass index (BMI) but higher percent body fat than do whites: comparisons of anthropometric measurements. Am J Clin Nutr 60:23-28.
12. WHO (1995) Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Consultation. WHO Technical Report Series 854.
13. Ko GT, Tang J, Chan JC, Sung R, Wu MM, Wai HP, Chen R (2001) Lower BMI cut-off value to define obesity in Hong Kong Chinese: an analysis based on body fat assessment by bioelectrical impedance. Br J Nutr 85:239-242.
14. Chang CJ, Wu CH, Chang CS, Yao WJ, Yang YC, Wu JS, Lu FH (2003) Low body mass index but high percent body fat in Taiwanese subjects: implications of obesity cutoffs. Int J Obes Relat Metab Disord 27:253-259.
15. Deurenberg P (2001) Universal cut-off BMI points for obesity are not appropriate. Br J Nutr 85:135-136.
16. Deurenberg-Yap M, Chew SK, Deurenberg P (2002) Elevated body fat percentage and cardiovascular risks at low body mass index levels among Singaporean Chinese, Malays and Indians. Obes Rev 3:209-215.
17. He M, Tan KC, Li ET, Kung AW (2001) Body fat determination by dual energy X-ray absorptiometry and its relation to body mass index and waist circumference in Hong Kong Chinese. Int J Obes Relat Metab Disord 25:748-752.
18. Romero-Corral A, Somers VK, Sierra-Johnson J, Thomas RJ, Collazo-Clavell ML, Korinek J, Allison TG, Batsis JA, Sert-Kuniyoshi FH, Lopez-Jimenez F (2008) Accuracy of body mass index in diagnosing obesity in the adult general population. Int J Obes (Lond) 32:959-966.
19. Nguyen TV (2006) Phân tích sốliệu và tạo biểu đồbằng R. Nhà xuất bản Khoa học Kỹthuật TPHCM.
20. R, Development, Core, Team (2008) R: A Language and Environment for Statistical Computing. URL:http://wwwR-projectorg Vienna, Austria: .
21. Bozkirli E, Ertorer ME, Bakiner O, Tutuncu NB, Demirag NG (2007) The validity of the World Health Organisation’s obesity body mass index criteria in a Turkish population: a hospital-based study. Asia Pac J Clin Nutr 16:443-447.
22. De Lorenzo A, Deurenberg P, Pietrantuono M, Di Daniele N, Cervelli V, Andreoli A (2003) How fat is obese? Acta Diabetol 40 Suppl 1:S254-257.
23. Goh VH, Tain CF, Tong TY, Mok HP, Wong MT (2004) Are BMI and other anthropometric measures appropriate as indices for obesity? A study in an Asian population. J Lipid Res 45:1892-1898.
24. Yajnik CS, Yudkin JS (2004) The Y-Y paradox. Lancet 363:163.
25. Zhou BF (2002) Predictive values of body mass index and waist circumference for risk factors of certain related diseases in Chinese adults–study on optimal cut-off points of body mass index and waist circumference in Chinese adults. Biomed Environ Sci 15:83-96.
26. Lee K, Lee S, Kim SY, Kim SJ, Kim YJ (2007) Percent body fat cutoff values for classifying overweight and obesity recommended by the International Obesity Task Force (IOTF) in Korean children. Asia Pac J Clin Nutr 16:649-655.
27. Walls HL, Peeters A, Son PT, Quang NN, Hoai NT, Loi do D, Viet NL, Khai PG, Reid CM (2009) Prevalence of underweight, overweight and obesity in urban Hanoi, Vietnam. Asia Pac J Clin Nutr 18:234-239.
28. Cuong TQ, Dibley MJ, Bowe S, Hanh TT, Loan TT (2007) Obesity in adults: an emerging problem in urban areas of Ho Chi Minh City, Vietnam. Eur J Clin Nutr 61:673-681.
29. Baskin ML, Ard J, Franklin F, Allison DB (2005) Prevalence of obesity in the United States. Obes Rev 6:5-7.

Download pdf

Nguyễn Hoàng Đức
Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM

URINARY TRACT INFECTIONS IN PREGNANCY
Urinary tract infections frequently complicate pregnancy with their concomitant morbidities. Asymptomatic bacteriuria (ASB), if left unrecognized and untreated, frequently progresses to pyelonephritis, and is associated with preterm delivery and low birth weight infants. A possible association exists between ASB and cognitive delay. Pyelonephritis is a serious medical condition in pregnancy and poses a significant medical risk to maternal, and, therefore, fetal well-being. Patients should be treated immediately and failure of response should be evaluated promptly. Close observation is necessary to detect complications, such as septic shock and respiratory insufficiency. When afebrile for 48 hours, patients may be discharged home with increased surveillance for the duration of the pregnancy. The risk of recurrence may be minimized with suppression therapy, or alternatively, monthly urine cultures

Nhiễm trùng niệu (NTN) là bệnh thường gặp ở phụ nữ có thai với tỉ lệ mắc mới (incidence) khoảng 8%.(1,2) Trong số đó, 1–2% số bệnh nhân có triệu chứng NTN và 2 – 13% không biểu hiện triệu chứng NTN.(3) Những thay đổi sinh lý trong thai kỳ khiến phụ nữ mang thai dễ bị NTN. Do tác động chống co thắt của progesterone và sự chèn ép của tử cung lên bàng quang, khả năng tống thoát của bàng quang suy giảm làm tăng thể tích nước tiểu tồn lưu và tăng nguy cơ ngược dòng bàng quang–niệu quản. Ngoài ra, sự thay đổi độ lọc cầu thận trong quá trình mang thai làm tăng độ cô đặc glucose-niệu và tính chất kiềm của nước tiểu cũng tạo thuận lợi cho vi trùng phát triển.(4) Nếu không điều trị, NTN sẽ đưa đến những biến chứng viêm thận–bể thận, trẻ sinh thiếu cân, sinh non và đôi khi đưa đến thai chết lưu.(5) Theo McDermott, nguy cơ tương đối bị chậm phát triển và trì trệ tâm thần ở trẻ có mẹ nhiễm trùng niệu trong thai kỳ cao hơn 1,31 lần so với nhóm trẻ mẹ không có nhiễm trùng niệu trong thai kỳ (khoảng tin cậy 95%: 1,12-1,54). Nếu phụ nữ có thai mắc bệnh nhưng không điều trị nhiễm trùng niệu, trẻ sinh ra có nguy cơ tương đối chậm phát triển và trì trệ tâm thần là 1,22 lần cao hơn (khoảng tin cậy 95%: 1,02-1,46) so với những trẻ mà mẹ được điều trị nhiễm trùng niệu.(6) Do đó việc phát hiện sớm và điều trị tích cực NTN ở phụ nữ có thai rất quan trọng.

NTN ở phụ nữ có thai được chia làm 3 loại: khuẩn niệu không triệu chứng, viêm bàng quang, và viêm thận–bể thận cấp.(7)

Khuẩn niệu không triệu chứng
Tiêu chuẩn kinh điển chẩn đoán “khuẩn niệu không triệu chứng” gồm: (4,5,7)
· Bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng của nhiễm trùng niệu
· Cấy nước tiểu có trên 105 khúm vi trùng/1 mL nước tiểu trong hai lần cấy liên tiếp
· Chỉ hiện diện duy nhất một chủng vi khuẩn gây bệnh phổ biến của đường tiết niệu như Escherichia coli (chiếm 80–90% trường hợp), Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus agalacticae, Staphylococcus saphrophyticus
Tuy nhiên một số nghiên cứu gần đây cảnh báo với số lượng từ 102–103 khúm vi trùng/mL nước tiểu đã đủ khả năng gây viêm thận–bể thận cấp ở phụ nữ có thai.(8-10) Tỉ lệ mắc mới “khuẩn niệu không triệu chứng” ở phụ nữ có thai tương đương phụ nữ không có thai, từ 2–14%.(10,11) Các yếu tố thúc đẩy khuẩn niệu không triệu chứng gồm: tình trạng kinh tế-xã hội kém, lớn tuổi, sinh nhiều lần, hành vi tính dục nguy cơ cao hoặc thai phụ có tiền sử nhiễm trùng niệu ở tuổi thiếu nhi. Tỉ lệ hiện mắc (prevalence) khuẩn niệu không triệu chứng tăng đáng kể ở những thai phụ có bệnh đái tháo đường, thiếu máu hồng cầu hình liềm, suy giảm miễn dịch, bất thường giải phẫu hệ tiết niệu và chấn thương tủy sống.(12)
Ở phụ nữ có thai, nếu không điều trị, 20–40% số trường hợp khuẩn niệu không triệu chứng sẽ diễn tiến đến viêm thận–bể thận cấp. Ở thuần tập phụ nữ không có thai, tỉ lệ này chỉ khoảng 1–2%. Nếu điều trị thích hợp, chỉ 3% số trường hợp khuẩn niệu không triệu chứng diễn tiến đến viêm thận–bể thận cấp.(13)
Hội Sản Phụ khoa Hoa Kỳ đề nghị tầm soát khuẩn niệu không triệu chứng ở mọi phụ nữ có thai bằng cấy nước tiểu vào thời điểm từ tuần 12–16 của thai kỳ.(14,15) Nếu kết quả cấy nước tiểu dương tính thì đây là thời điểm thuận lợi nhất để điều trị và đảm bảo an toàn cho suốt thai kỳ còn lại.(13) Xét nghiệm nước tiểu với que nhúng (dipstick) có độ nhạy chẩn đoán nhiễm trùng niệu từ 50–92% và giá trị tiên đoán âm tính 99,2%.(16) Tuy nhiên để có chẩn đoán dương tính, xét nghiệm với que nhúng đòi hỏi số lượng khúm vi trùng trong nước tiểu phải từ 105/mL trở lên.(8) Do khuynh hướng hiện nay là cố gắng phát hiện tình trạng khuẩn niệu không triệu chứng khi số lượng khúm vi trùng còn thấp, nên xét nghiệm nước tiểu với que nhúng chưa thể thay thế việc cấy nước tiểu trong nỗ lực tầm soát tình trạng này ở phụ nữ có thai.(4)
Smaill và cộng sự qua một tổng phân tích đã chứng minh có thể dùng nhiều loại kháng sinh khác nhau điều trị khuẩn niệu không triệu chứng với hiệu quả tương đương nhau.(17)Điều trị với kháng sinh phổ rộng là chủ yếu vì chưa dự đoán được chủng vi khuẩn gây bệnh ở thời điểm bắt đầu điều trị. Các yếu tố phải lưu ý khi lựa chọn kháng sinh là khả năng kháng thuốc của vi khuẩn trong cộng đồng, dược động học của thuốc, tác dụng phụ, thời gian điều trị và giá thành điều trị.(18)
· Kháng sinh nhóm b-lactam: do những thay đổi dược động học trong thai kỳ nên nồng độ huyết tương của thuốc giảm đi 50%.(5) Ngoài ra khả năng kháng thuốc của chủng E. coli có thể đến 60%.(8) Trong nhóm này, cephalexin và penicillin là hai thuốc thường dùng trong thai kỳ nhất.
· Nitrofuratoin là kháng sinh lý tưởng và an toàn trong thai kỳ.(7) Do tỉ lệ kháng thuốc rất thấp nên đây là kháng sinh được dùng nhiều nhất điều trị nhiễm trùng niệu ở phụ nữ có thai.(19) Tuy nhiên nitrofurantoin có tác dụng kém với chủng Proteus và có nhiều tác dụng phụ lên hệ tiêu hóa.(7)
· Trimethoprim-sulfamethoxazole chống chỉ định dùng trong 3 tháng đầu thai kỳ do tác động ức chế chuyển hóa folat của thuốc có thể gây khuyết tật ống thần kinh của thai.
· Sulfonamide không được dùng trong 3 tháng cuối thai kỳ vì nguy cơ tổn thương não do vàng da sơ sinh và do những tác động lên chuyển hóa folat của thuốc.
· Fluoroquinolone có thể gây nguy cơ bệnh khớp ở trẻ sơ sinh nên chống chỉ định dùng trong thai kỳ.(5,10)
Thời gian điều trị kháng sinh ở phụ nữ có thai ít nhất 7 ngày.(4,5,12,20) Nếu sau 7 ngày vi trùng vẫn còn hiện diện trong nước tiểu, tiếp tục sử dụng một đợt 7–14 ngày kháng sinh cùng loại hoặc khác loại, tùy thuộc hướng dẫn của kháng sinh đồ. Hiện nay chưa đủ chứng cứ ủng hộ việc sử dụng kháng sinh chỉ kéo dài 3 ngày trong điều trị khuẩn niệu không triệu chứng ở phụ nữ có thai.(21)
Sau khi điều trị hết vi trùng trong nước tiểu, bệnh nhân vẫn cần cấy nước tiểu hàng tháng cho đến hết thai kỳ do khả năng tái phát lên đến 30%.(8,13,20,22,23) Nếu tái nhiễm với cùng một chủng vi khuẩn hoặc tái phát với chủng vi khuẩn mới, phải điều trị đầy đủ như lần nhiễm khuẩn trước, dựa trên kết quả kháng sinh đồ. Để tránh tái phát, có thể cân nhắc cho bệnh nhân sử dụng kháng sinh hàng ngày liều thấp (cephalexin 125–250mg; nitrofurantoin 50–100mg) liên tục đến sau sinh.(24) Tuy nhiên sử dụng cephalosporin kéo dài có thể gây nhiễm nấm Candida mạn tính ở âm đạo.(5)

Viêm bàng quang
Biểu hiện của viêm bàng quang cấp gồm tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu đau, tiểu mủ, tiểu máu và không kèm triệu chứng toàn thân. Cấy nước tiểu có trên 105 khúm vi khuẩn/mL.(7)Khác với khuẩn niệu không triệu chứng, tình trạng viêm bàng quang không làm tăng nguy cơ viêm thận–bể thận cấp ở phụ nữ có thai. Đa số các trường hợp viêm bàng quang xảy ra ở những thai phụ chưa hề có tình trạng khuẩn niệu trước đó nên việc tầm soát không làm giảm được tỉ lệ mắc mới ở phụ nữ có thai.(25) Yếu tố nguy cơ viêm bàng quang trong thai kỳ tương tự như với các bệnh nhân khuẩn niệu không triệu chứng. Ngoài ra còn một số yếu tố nguy cơ khác như tiền sử nhiễm Chlamydia trachomatis, sử dụng các thuốc gây nghiện.(26)
Do các chủng vi khuẩn gây viêm bàng quang giống như vi khuẩn gây khuẩn niệu không triệu chứng nên cách điều trị và theo dõi cũng tương tự.
Một số phụ nữ có triệu chứng viêm bàng quang cấp nhưng cấy nước tiểu không có vi khuẩn. Nếu bệnh nhân chưa hề dùng kháng sinh trước đó thì khả năng bị hội chứng niệu đạo rất cao. Nên cấy dịch niệu đạo tìm Chlamydia để chẩn đoán xác định và điều trị thích hợp.(27)

Viêm thận–bể thận cấp
Viêm thận–bể thận cấp xảy ra ở 1–2% số phụ nữ có thai.(28) Đây là loại nhiễm trùng niệu nguy hiểm trong thai kỳ vì có thể gây nhiều biến chứng cho thai phụ. Ngoài các yếu tố nguy cơ tương tự như trong viêm bàng quang cấp, viêm thận–bể thận dễ xảy ra ở những thai phụ có tiền sử viêm thận–bể thận, có bất thường giải phẫu hệ tiết niệu hoặc có sỏi niệu.(13) Gần 67% số trường hợp viêm thận–bể thận chỉ xảy ra trong 6 tháng cuối thai kỳ; 4% xảy ra trong 3 tháng đầu thai kỳ và 27% xảy ra sau sinh.(8) Do tư thế giải phẫu của tử cung khi mang thai có khuynh hướng nghiêng và chèn ép sang phải nên đa số viêm thận–bể thận ảnh hưởng đến thận phải nhiều hơn thận trái.(4)

Bảng 1 – Kháng sinh tĩnh mạch trong viêm thận–bể thận ở phụ nữ có thai (37,38)

Loại B: nghiên cứu trên động vật không ảnh hưởng thai nhưng chưa có nghiên cứu nhóm chứng ở người
Loại C: chưa có nghiên cứu nhóm chứng ở người, nghiên cứu ở động vật có ảnh hưởng đến thai

Bệnh nhân viêm thận–bể thận cấp có biểu hiện toàn thân rầm rộ: sốt, đau hông lưng, đau góc sườn– sống, lạnh run, nôn hoặc buồn nôn và đôi khi có thêm triệu chứng tiểu đau buốt nhiều lần.(13) Chẩn đoán xác định khi cấy nước tiểu có trên 104 khúm của một chủng vi khuẩn/mL nước tiểu giữa dòng.(29) Các chủng vi khuẩn gây bệnh thường gặp: E coli chiếm 70–80% trường hợp. Klebsiella pneumoniae và Proteus ít gặp hơn nhưng là những chủng vi khuẩn dễ gây tái phát bệnh.(30) Viêm thận–bể thận cấp là nguyên nhân hàng đầu gây sốc nhiễm trùng ở phụ nữ có thai.(31) Tỉ lệ sinh non ở thai phụ viêm thận–bể thận cấp từ 6–50% tùy thuộc tuổi thai ở thời điểm mắc bệnh và loại kháng sinh điều trị.(13)
Giá trị của cấy máu rất giới hạn vì đa số chủng vi khuẩn phân lập được từ máu không khác với chủng vi khuẩn phân lập từ nước tiểu.(32) Ngoài ra, MacMillan đã chứng minh 90% số trường hợp vi khuẩn gây bệnh nhạy với kháng sinh điều trị ban đầu; chỉ 2% trường hợp vi khuẩn phân lập từ máu và 3% trường hợp vi khuẩn phân lập từ nước tiểu không nhạy và cần đổi kháng sinh mới.(33) Theo tác giả chỉ nên cấy máu khi bệnh nhân sốc nhiễm trùng, sốt trên 39oC hoặc có dấu hiệu suy hô hấp.
Khoảng 25% số thai phụ viêm thận–bể thận cấp có tình trạng suy thận thoáng qua (giảm ít nhất 50% độ thanh thải creatinin).(34) Ngoài ra bệnh nhân có thể bị giảm kali-máu, thiếu máu, giảm tiểu cầu, tăng LDH do tán huyết.(7) Các rối loạn này sẽ tự ổn định sau khi điều trị nhiễm trùng. Viêm thận–bể thận còn kích hoạt đáp ứng viêm của cơ thể phóng thích interleukin-6 và interleukin-8 gây tổn thương sẹo xơ hóa nhu mô thận.(35) Theo Horcajada, sự phóng thích interleukin sẽ giảm đi nhanh chóng trong vòng 6 giờ và trở về bình thường 24 giờ sau khi dùng kháng sinh.(36) Do đó để hạn chế tổn thương nhu mô thận, sau khi có chẩn đoán lâm sàng, nên bắt đầu dùng ngay kháng sinh phổ rộng đường tĩnh mạch (bảng 1). Kháng sinh hàng đầu là cephalosporin thế hệ thứ nhất.(23) Khi sử dụng kháng sinh nhóm aminoglycoside ở những bệnh nhân suy thận, nên thận trọng theo dõi điều chỉnh nồng độ thuốc trong huyết tương.
Sau khi dùng kháng sinh thích hợp, 75% số bệnh nhân hết triệu chứng và hết lạnh run trong vòng 48 giờ; 95% hết sốt trong vòng 72 giờ.(13,23) Nếu sau 72 giờ dùng kháng sinh bệnh nhân chưa đáp ứng lâm sàng chứng tỏ vi khuẩn kháng thuốc, hoặc bệnh nhân có sỏi tiết niệu hoặc có dị dạng đường tiết niệu. Trong tình huống này, nên thêm vào hoặc thay thế kháng sinh nhóm aminoglycoside và thực hiện xét nghiệm hình ảnh đường tiết niệu. Ở phụ nữ có thai, độ nhạy chẩn đoán sỏi niệu của siêu âm rất kém.(39) Để phát hiện bất thường của đường tiết niệu, có thể chụp 1 phim duy nhất của hệ niệu 20–30 phút sau tiêm cản quang hoặc dùng MRI.(39)
Sau khi hết sốt 48 giờ, có thể ngưng kháng sinh tĩnh mạch và tiếp tục duy trì kháng sinh uống trong 2 tuần. Cấy nước tiểu mỗi tháng cho đến hết thai kỳ để phát hiện sớm những trường hợp tái phát.(13) Để giảm 95% khả năng tái phát, nên dùng kháng sinh liều thấp mỗi ngày (nitrofurantoin 10mg/ngày) liên tục đến 4–6 tuần sau sinh.(40)

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.Delzell JE, Jr., Lefevre ML. Urinary tract infections during pregnancy. Am Fam Physician 2000;61:713-21.
2.Orenstein R, Wong ES. Urinary tract infections in adults. Am Fam Physician 1999;59:1225-34, 37.
3.Dwyer PL, O’Reilly M. Recurrent urinary tract infection in the female. Curr Opin Obstet Gynecol 2002;14:537-43.
4.Connolly A, Thorp JM, Jr. Urinary tract infections in pregnancy. Urol Clin North Am 1999;26:779-87.
5.Christensen B. Which antibiotics are appropriate for treating bacteriuria in pregnancy? J Antimicrob Chemother 2000;46 Suppl 1:29-34; discussion 63-5.
6.McDermott S, Callaghan W, Szwejbka L, Mann H, Daguise V. Urinary tract infections during pregnancy and mental retardation and developmental delay. Obstet Gynecol 2000;96:113-9.
7.Mittal P, Wing DA. Urinary tract infections in pregnancy. Clin Perinatol 2005;32:749-64.
8.Le J, Briggs GG, McKeown A, Bustillo G. Urinary tract infections during pregnancy. Ann Pharmacother 2004;38:1692-701.
9.Lenke RR, VanDorsten JP, Schifrin BS. Pyelonephritis in pregnancy: a prospective randomized trial to prevent recurrent disease evaluating suppressive therapy with nitrofurantoin and close surveillance. Am J Obstet Gynecol 1983;146:953-7.
10. Krcmery S, Hromec J, Demesova D. Treatment of lower urinary tract infection in pregnancy. Int J Antimicrob Agents 2001;17:279-82.
11. Millar LK, Cox SM. Urinary tract infections complicating pregnancy. Infect Dis Clin North Am 1997;11:13-26.
12. Ovalle A, Levancini M. Urinary tract infections in pregnancy. Curr Opin Urol 2001;11:55-9.
13. Wing DA. Pyelonephritis. Clin Obstet Gynecol 1998;41:515-26.
14. Antimicrobial therapy for obstetric patients. In. Washington DC: American College of Obstetricians and Gynecologists: [ACOG Technical Bulletin No 17]; 1998.
15. Guide to cinical preventive services. Periodic updates. In: Rockville: Agency for Healthcare Quality and Research; 2004:[AHRQ Publication #04-IP003].
16. Rouse DJ, Andrews WW, Goldenberg RL, Owen J. Screening and treatment of asymptomatic bacteriuria of pregnancy to prevent pyelonephritis: a cost-effectiveness and cost-benefit analysis. Obstet Gynecol 1995;86:119-23.
17. Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2001:CD000490.
18. Nicolle LE. Urinary tract infection: traditional pharmacologic therapies. Am J Med 2002;113 Suppl 1A:35S-44S.
19. Huang ES, Stafford RS. National patterns in the treatment of urinary tract infections in women by ambulatory care physicians. Arch Intern Med 2002;162:41-7.
20. Gilstrap LC, 3rd, Ramin SM. Urinary tract infections during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2001;28:581-91.
21. Villar J, Lydon-Rochelle MT, Gulmezoglu AM, Roganti A. Duration of treatment for asymptomatic bacteriuria during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000:CD000491.
22. Tan JS, File TM, Jr. Treatment of bacteriuria in pregnancy. Drugs 1992;44:972-80.
23. Wing DA. Pyelonephritis in pregnancy: treatment options for optimal outcomes. Drugs 2001;61:2087-96.
24. Pfau A, Sacks TG. Effective prophylaxis for recurrent urinary tract infections during pregnancy. Clin Infect Dis 1992;14:810-4.
25. Harris RE, Gilstrap LC, 3rd. Cystitis during pregnancy: a distinct clinical entity. Obstet Gynecol 1981;57:578-80.
26. Pastore LM, Savitz DA, Thorp JM, Jr., Koch GG, Hertz-Picciotto I, Irwin DE. Predictors of symptomatic urinary tract infection after 20 weeks’ gestation. J Perinatol 1999;19:488-93.
27. Renal and urinary tract disorders. In: Cunningham F, Gant N, Lenevo K, eds. 21st ed. New York: McGraw Hill; 2001:1251-72.
28. Gilstrap LC, 3rd, Cunningham FG, Whalley PJ. Acute pyelonephritis in pregnancy: an anterospective study. Obstet Gynecol 1981;57:409-13.
29. Warren JW, Abrutyn E, Hebel JR, Johnson JR, Schaeffer AJ, Stamm WE. Guidelines for antimicrobial treatment of uncomplicated acute bacterial cystitis and acute pyelonephritis in women. Infectious Diseases Society of America (IDSA). Clin Infect Dis 1999;29:745-58.
30. Dunlow S, Duff P. Prevalence of antibiotic-resistant uropathogens in obstetric patients with acute pyelonephritis. Obstet Gynecol 1990;76:241-4.
31. Mabie WC, Barton JR, Sibai B. Septic shock in pregnancy. Obstet Gynecol 1997;90:553-61.
32. Velasco M, Martinez JA, Moreno-Martinez A, et al. Blood cultures for women with uncomplicated acute pyelonephritis: are they necessary? Clin Infect Dis 2003;37:1127-30.
33. MacMillan MC, Grimes DA. The limited usefulness of urine and blood cultures in treating pyelonephritis in pregnancy. Obstet Gynecol 1991;78:745-8.
34. Whalley PJ, Cunningham FG, Martin FG. Transient renal dysfunction associated with acute pyelonephritis of pregnancy. Obstet Gynecol 1975;46:174-7.
35. Haraoka M, Senoh K, Ogata N, Furukawa M, Matsumoto T, Kumazawa J. Elevated interleukin-8 levels in the urine of children with renal scarring and/or vesicoureteral reflux. J Urol 1996;155:678-80.
36. Horcajada JP, Velasco M, Filella X, et al. Evaluation of inflammatory and renal-injury markers in women treated with antibiotics for acute pyelonephritis caused by Escherichia coli. Clin Diagn Lab Immunol 2004;11:142-6.
37. Vazquez JC, Villar J. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003:CD002256.
38. Wing DA, Hendershott CM, Debuque L, Millar LK. A randomized trial of three antibiotic regimens for the treatment of pyelonephritis in pregnancy. Obstet Gynecol 1998;92:249-53.
39. Butler EL, Cox SM, Eberts EG, Cunningham FG. Symptomatic nephrolithiasis complicating pregnancy. Obstet Gynecol 2000;96:753-6.
40. Sandberg T, Brorson JE. Efficacy of long-term antimicrobial prophylaxis after acute pyelonephritis in pregnancy. Scand J Infect Dis 1991;23:221-3.

Download pdf