Phần 2: Diễn giải kết quả nghiên cứu

Nguyễn Văn Tuấn*

Phần 1. Phát triển giá trị tham chiếu cho người Việt

Hồ Phạm Thục Lan^1,2, Mai Duy Linh¹, Đỗ Thị Mộng Hoàng¹, Phạm Ngọc Hoa³,
Lại Quốc Thái², Nguyễn Đình Nguyên⁴, Nguyễn Văn Tuấn^4,5

Phần 1: Diễn giải kết quả chẩn đoán
GS Nguyễn Văn Tuấn
Viện nghiên cứu y khoa Garvan Sydney, Australia 

Tóm tắt
Đứng trên quan điểm sinh học cơ bản, loãng xương — bất kỳ bệnh sinh nào — đều xuất phát từ sự mất cân đối giữa hai quá trình tạo xương và hủy xương. Do đó, hiểu biết về cơ chế dẫn đến sự suy thoái của xương qua hai qua trình này sẽ giúp cho bác sĩ hiểu thêm về bệnh sinh loãng xương và những tiến bộ trong điều trị. Tuy nhiên, nhiều bài báo khoa học và sách giáo khoa mô tả sinh lý học loãng xương rất phức tạp và có khi lẫn lộn, làm cho bác sĩ chưa quen với sinh học phân tử cảm thấy khó hiểu. Trong bài này, chúng tôi sẽ trình bày một số cơ chế của quá trình tạo xương và loãng xương một cách đơn giản và hi vọng dễ hiểu hơn cho các bác sĩ lâm sàng.Abstract
OSTEOPOROSIS – A PATHOPHYSIOLOGICAL REVIEW
From a biologic viewpoint, osteoporosis – regardless of underlying pathophysiology – is resulted from the imbalance between two opposing processes known as bone formation and bone resorption. Therefore, understanding mechanisms leading to the deterioration of bone through the two processes can help doctors gain more insight into the pathogenesis of osteoporosis and recent developments in the treatment of osteoporosis. However, many papers and textbooks present the physiology of osteoporosis in a rather complicated description, which could lead to confusion and unnecessary complexity to those who are unfamiliar with molecular biology. In the review article, we will present some basic ideas and facts concerning the processes of bone modeling and remodeling, bone formation and resorption in a simple language, and we hope that the presentation will help clinicians better understand the underlying pathophysiology of osteoporosis.

1. Phân biệt loại xương

Loãng xương là hệ quả của sự rối loạn quá trình chuyển hóa xương dẫn đến mất chất khoáng trong xương, cấu trúc xương bị suy thoái, và gia tăng nguy cơ gãy xương.⁽¹⁾ Gãy xương do đó là hệ quả của loãng xương. Loãng xương còn được xem là một căn bệnh âm thầm, hiểu theo nghĩa bệnh diễn tiến một cách âm thầm, không gây triệu chứng đặc hiệu, cho đến khi xương bị gãy. Do đó, cần phải học cách phát hiện bệnh kịp thời đề điều trị nhằm giảm nguy cơ gãy xương. Đối với bác sĩ lâm sàng, để phát hiện và điều trị căn bệnh âm thầm này đòi hỏi một vài hiểu biết về sinh lý bệnh loãng xương.
Khung xương con người có 206 xương. Những xương này có nhiều chức năng quan trọng như góp phần tạo nên dáng dấp cơ thể, nâng đỡ trọng lượng cơ thể, bảo vệ các bộ phận quan trọng trong cơ thể, và cùng với hệ thống cơ giúp cho chúng ta di chuyển dễ dàng. Xương còn là một “kho” lưu trữ chất khoáng như calci và phospho. Xương còn có một chức năng quan trọng khác là nơi cung cấp tế bào gốc từ tủy xương phục vụ cho sự tăng trưởng của nhiều loại tế bào.
Dựa vào đặc điểm sinh lý, xương có thể chia làm hai loại: xương xốp (trabecular hay cancellous bones) và xương đặc (cortical bones). Tính chung, xương xốp chiếm khoảng 20% tổng khối lượng xương, và phần 80% còn lại là xương đặc. Xương xốp được cấu tạo bởi một mạng tế bào rất phức tạp và tinh vi. Do đó, xương xốp có độ chuyển hóa cao, có diện tích rộng hơn, và dễ bị gãy hơn xương đặc.
Xương xốp thường hay thấy ở hai phần đầu của những xương dài, như xương đùi và xương tay, những xương thường hay bị gãy. Xương xốp là loại xương chính, bao gồm xương phẳng như xương ức, xương chậu, và 33 đốt sống.
Xương đặc như tên gọi có mật độ chất khoáng dày đặc hơn xương xốp. Xương đặc thường bao quanh xương xốp, làm thành vòng đai bảo vệ xương xốp. Xương đặc thường hay thấy ở phần giữa các xương dài, kể cả xương chày, xương mác, xương đùi, xương quay, xương trụ, và xương cánh tay. Ngoài việc cung cấp lực, xương đặc còn là nơi mà gân và cơ bám vào.
Xương chúng ta được cấu thành từ trong bụng mẹ. Xương dài của bào thai đã được “mô hình hóa” để có hình dạng khi trưởng thành ngay từ tuần thứ 26 sau khi thụ thai. Sau khi sinh, xương phát triển nhanh trong giai đoạn trước dậy thì. Khoảng 90% mật độ và khối xương đỉnh (peak bone mass) của một người được lưu trữ trong thời gian trước tuổi dậy thì. Tốc độ tăng trưởng mật độ xương (MĐX) trong thời kỳ trước tăng trưởng ở nữ nhanh hơn nam giới. Nhưng đến độ tuổi 20, mức độ khác biệt về MĐX giữa nam và nữ không còn khác nhau đáng kể. Sau thời kỳ tăng trưởng, MĐX trải qua một giai đoạn ổn định, và giai đoạn này kéo dài khoảng 5 đến 15 năm. Đây chính là giai đoạn MĐX đạt mức tối đa. Sau độ tuổi 35, MĐX bắt đầu suy giảm, nhất là sau mãn kinh. Mức độ suy giảm MĐX ở nữ thường cao hơn nam (Hình 1). Chính vì sự suy giảm MĐX, xương bị yếu, và dễ bị gãy.

Bảng 1. Mô hình và tái mô hình xương

Đặc tính	Mô hình (modelling)	Tái mô hình (remodelling)
Địa phương hóa	Quá trình phân hủy bởi các tế bào hủy xương diễn ra một cách độc lập với quá trình tạo xương bởi các tế bào tạo xương	Quá trình phân hủy và tạo xương xảy ra song song nhau
Kết quả	Ảnh hưởng đến kích thước và hình dạng của xương	Ảnh hưởng đến mật độ, khoáng hóa, và vi cấu trúc của mô xương
Thời gian	Xảy ra rất dài (khoảng 18 năm), và hàn gắn xương (khoảng 1 năm)	Xảy ra trong một thời gian ngắn: phân hủy xương cần khoảng 3 tuần, nhưng tạo xương cần đến 13 tuần
Giai đoạn	Quá trình mô hình dừng lại ở độ tuổi 18-20 (trước khi trưởng thành)	Diễn ra một cách liên tục, suốt đời, nhưng tốc độ tái mô hình giảm dần với tuổi tác.

Hình 1. Mật độ xương ở nam và nữ theo độ tuổi. Biểu đồ cho thấy mật độ xương tăng nhanh trong thời kỳ niên thiếu, đạt mức độ tối đa vào độ tuổi 20-30, sau đó quân bình, và sau thời gian quân bình, xương bắt đầu suy giảm, với mức độ giảm nhanh sau mãn kinh ở nữ.

Do đó, trái lại với nhiều suy nghĩ, xương là một mô rất năng động. Có lẽ vì cấu trúc xương tương đối cứng, người ta thường nghĩ xương là một mô bất động. Nhưng trong thực tế, xương là một mô rất “bận rộn”, hiểu theo nghĩa có nhiều cơ chế chuyển hóa trong xương. Sự chuyển hóa của xương được kiểm soát bởi một hệ thống gồm các yếu tố hóa, cơ, điện, và từ. Trong hệ thống này, có nhiều tế bào tương tác với nhau, và tương tác với các tế bào tạo máu và tế bào mầm trong tủy xương. Những mối tương tác phức tạp này có vai trò đặc biệt quan trọng là duy trì khối lượng xương và nuôi dưỡng xương.

2. Mô hình và tái mô hình

Xương trải qua hai quá trình mô hình (modelling) và tái mô hình (remodelling). Hai quá trình này xảy ra với những cơ chế riêng biệt để biệt hóa các nhóm tế bào xương giúp đạt được sự tạo thành xương và/hoặc làm mới xương.⁽²⁾ Hai quá trình này, modeling và remodeling, phối hợp nhau trong quá trình phát triển xương để định dạng xương thích hợp, duy trì nồng độ huyết thanh của các ion, và sửa chữa các vùng cấu trúc xương bị tổn thương.^{(3, 4)}
Mô hình là quá trình chu chuyển xương lúc còn nhỏ (tuổi vị thành niên). Chức năng của quá trình mô hình là tạo dáng và chiều dài, hình dạng cho xương. Trong giai đoạn mô hình, MĐX gia tăng đến mức tối đa.^(4-6) Mô hình xương diễn ra trên bề mặt xương, và hai quá trình tạo và phân hủy xương xảy ra một cách độc lập. Một khi xương đạt tới mức trưởng thành, quá trình mô hình sẽ giảm rất nhiều, hoàn toàn không đáng kể so với trong giai đoạn phát triển ^(7-10). Tuy nhiên, quá trình mô hình có thể xảy ra sau giai đoạn trưởng thành, ở những bệnh lý có sự thay đổi của lực tác dụng lên xương (Bảng 1).
Không giống như mô hình chỉ có hủy xương hoặc tạo xương tại một vị trí, qui trình tái mô hình luôn xảy ra theo trình tự kích hoạt, hủy xương, và tạo xương mà chúng tôi sẽ giải thích dưới đây.⁽¹¹⁾ Tái mô hình có chức năng phân hủy những mảng xương cũ hay xương bị tổn hại, và thay thế bằng những mảng xương mới. Quá trình tái mô hình diễn ra liên tục (suốt đời), và 25% lượng xương xốp và 5% lượng xương đặc có thể được thay đổi trong vòng một năm.^{(12, 13)}

Tế bào

Ở bậc phân tử, xương được cấu thành từ 4 loại tế bào chính: tế bào tạo xương (osteoblast), tế bào hủy xương (osteoclast), cốt bào (osteocyte), và tế bào liên kết (lining cells). Những tế bào này tương tác với một số chất khoáng, protein, hormon, và các phân tử khác để nuôi dưỡng xương, và liên tục đục bỏ xương cũ và thay bằng xương mới qua một quá trình tái mô hình⁽¹³⁾ (Bảng 2).
Tế bào tạo xương (và cả cốt bào) có nguồn gốc từ các tế bào gốc có tên là tế bào mầm trung mô (mesenchymal stem cell – MSC). Những tế bào MSC khi đặt trong điều kiện thích hợp có thể chuyển hóa thành tế bào xương, nhưng trong điều kiện khác chúng cũng có thể trở thành tế bào cơ, mỡ, hoặc sụn.^(14-18) MSC cần hai yếu tố để sản xuất tế bào tạo xương: đó là Runx2 và osterix.^{(15, 19-21)} Tế bào tạo xương chỉ “thọ” khoảng 3 tháng tuổi. Trong quá trình tái mô hình, tế bào tạo xương tạo ra những lớp xương và góp phần tạo lực của xương.
Cốt bào: Một số tế bào tạo xương được “chôn” trong các lớp xương, và sau này sẽ trở thành cốt bào.⁽²²⁾ Cốt bào rất phổ biến, chiếm đến 95% số tế bào có mặt trong xương. Cốt bào có tuổi thọ trung bình là 25 năm.
Tế bào liên kết: Những tế bào tạo xương còn lại nằm trên bề mặt của xương, và chúng được gọi là tế bào liên kết (Hình 2). Các cốt bào liên kết với nhau, và liên kết với các tế bào tạo xương, hình thành một mạng tế bào có chức năng chuyển giao tín hiệu và chuyển giao các chất dinh dưỡng trong xương ⁽²³⁾.
Tế bào hủy xương là những tế bào xuất phát từ tế bào tạo máu.⁽²⁴⁾ Tế bào tạo xương có chức năng đục bỏ xương cũ hay xương bị tổn hại qua một quá trình phân hủy chất khoáng gọi là hủy xương.^{(25, 26)} Trong điều kiện bình thường, chức năng của tế bào hủy xương và tế bào tạo xương hoạt động song song nhau và mức độ tương đương nhau, với tín hiệu của loại tế bào này ảnh hưởng đến loại tế bào kia. Trong điều kiện bình thường như thế, lượng xương bị đào thải bằng lượng xương mới thay vào (Hình 3).

Bảng 2. Các tế bào tham gia trong quá trình tái mô hình xương

Tế bào trong xương	Nguồn gốc và chức năng
Tế bào hủy xương (osteoclast)	Xuất phát từ tề bào tạo máu (hematopoietic cell). Tác động đến sự thay đổi cấu trúc xương. Di chuyển theo chiều dài của xương đặc khoảng 40 mm/ngày
Tế bào tạo xương (osteoblast)	Xuất phát từ trung bào mầm (mesenchymal stem cell, MSC). Tác động đến sự thay đổi cấu trúc xương. Tế bào tạo xương tạo xương hình thành osteoid với tốc độ khoảng 1mm/ngày
Cốt bào  (osteocyte)	Xuất phát từ MSC. Đóng vai trò như là những tác nhân thụ cảm (sensor), cảm nhận stress trên xương và khởi động qui trình tái mô hình.
Tế bào liên kết (bone lining cell)	Là những tế bào tạo xương “nghỉ hưu”. Đóng vai trò như là những tác nhân thụ cảm (sensor), cảm nhận stress trên xương và khởi động qui trình tái mô hình.
Đơn vị tái mô hình (basic multicellular unit – BMU)	Là những “đội” tế bào, gồm có hàng chục tế bào hủy xương và hàng trăm tế bào tạo xương.

Hình 2. Quá trình tái mô hình (remodeling) xương xảy ra theo trình tự: khởi động (activation), phân hủy (resorption), tạm ngưng (reversal), và tạo xương (formation). Bước khởi động tùy thuộc vào các tế bào tạo xương, hoặc là trên bề mặt của xương hoặc là trong tủy xương, gửi tín hiệu đến các tế bào tạo máu (hematopoietic cells) để hình thành tế bào hủy xương. Bước phân hủy có thể xảy ra phía dưới các lớp tế bào liên kết. Sau một bước tạm ngưng ngắn ngủi, các tế bào tạo xương bắt đầu tạo ra những lớp xương mới. Một số các tế bào tạo xương còn lại trong xương và được chuyển hóa thành tế bào xương, và các tế bào này liên kết với nhau và với các tế bào tạo xương khác. Khi giai đoạn tạo xương trên hoàn tất, xương có khoảng thời gian bất động (quiescence). Giai đoạn phân hủy kéo dài vài tuần, nhưng giai đoạn tạo xương thì cần đến vài tháng để hoàn tất.

Hình 3. Mối tương tác giữa các dòng tế bào tạo xương và hủy xương được minh họa trong hình này. Các tế bào tạo xương sản sinh ra nhiều protein, và các protein này có chức năng kiểm soát quá trình tạo xương. Một protein có tên là macrophage colony stimulating factor (M-CSF), qua tương tác với thụ thể MCSF làm tăng các tế bào tạo xương. Các tế bào hủy xương cũng sản sinh ra một protein có tên là receptor activator of nuclear factor kappa B ligand (RANKL), và RANKL liên kết với một thụ thể trên tế bào hủy xương (RANK) và kích thích chúng chuyển hóa thành những tế bào hủy xương hoàn chỉnh. Mối tương tác giữa RANK/RANKL còn làm tăng mức độ hủy xương. Tế bào hủy xương còn sản sinh ra một protein khác có tên là osteoprotegerin (OPG), là protein được tiết ra và liên kết với RANKL làm ngăn chặn tế bào hủy xương không cho tương tác với RANK, do đó có chức năng làm giảm số tế bào hủy xương. Các hormon và yếu tố nội tại như hormon cận giáp (PTH), calcitriol hay 1,25-dihydroxy D (1,25D), prostaglandin F2 (PGF2) và interleukin-1 (IL-1) tương tác với các tế bào tạo xương để gia tăng sản sinh RANKL và giảm sản sinh OPG. Sự cân đối giữa RANKL và OPG quyết định lượng xương bị mất bao nhiêu.

Hình 4. Hai hình này được gọi là scanning electron micrograph, chụp từ mô xương được sinh thiết của một người bình thường (phía trái) và bệnh nhân loãng xương (phía phải). Xương bình thường có những thanh xương liên kết nhau thành những “ma trận”. Phần lớn những ma trận xương này bị mất đi hay phân hủy ở bệnh nhân loãng xương, làm cho lực của xương bị suy giảm. Máy DXA có thể đo mật độ chất khoảng trong xương và phản ảnh qua mật độ xương. Nguồn: Journal of Bone and Mineral Research 7:16-21.

Loãng xương là hệ quả của sự mất cân đối giữa hai quá trình tạo xương và hủy xương; trong đó mức độ hủy xương cao hơn mức độ tạo xương. Sự mất cân đối dẫn đến tình trạng cơ thể bắt đầu mất xương. Mất xương dẫn đến tình trạng lực của xương suy giảm, và làm tăng nguy cơ gãy xương (Hình 4). Bởi vì tế bào hủy xương là những tế bào chính trong qui trình phân hủy xương, hầu hết các thuốc được phát triển để điều trị loãng xương đều đặt mục tiêu ức chế các tế bào hủy xương.

Quá trình tái mô hình

Bộ xương liên tục sửa chữa và tự làm mới trong một quá trình có tên là tái mô hình^(4,5) (Hình 2). Quá trình này có chức năng duy trì mật độ xương ở mức tối ưu. Ngoài ra, quá trình tái mô hình còn có chức năng sửa chữa những xương bị tổn hại, kể cả những xương bị “vi nứt” (microcrack) hay gãy xương. Tại sao xương bị suy giảm và mật độ xương bị mất? Xương bị suy giảm khi các tế bào hủy xương tạo ra những lỗ phân hủy sâu, hoặc khi các tế bào tạo xương không có khả năng lắp vào những lỗ hổng do các tế bào hủy xương để lại. Quá trình tái mô hình xảy ra tại những vị trí gần trên bề mặt của xương, và ngay phía dưới các tế bào liên kết (Hình 2).
Việc phân hủy xương cũ và thay thế xương mới trong quá trình tái mô hình xảy ra theo trình tự 4 bước: khởi động, phân hủy, tạm ngừng, và tạo xương⁽¹²⁾ (Hình 2). Trong giai đoạn khởi động, các dòng tế bào tạo xương tương tác với các tế bào tạo máu để sản sinh ra các tế bào hủy xương, bắt đầu bằng sự kích thích tế bào xương từ những vi tổn thương của mô xương, làm tế bào này tiết ra các chất hóa học đựoc dẫn truyền tới tế bào liên kết,⁽²²⁾ và tế bào liên kết phô diễn (expression) yếu tố RANKL trên bề mặt kích họat sự tạo thành tế bào hủy xương từ tế bào tạo máu.⁽¹²⁾ Đến giai đoạn phân hủy, một “đội quân” tế bào hủy xương đục bỏ những xương bị tổn hại hay xương cũ bằng cách phân hủy các chất khoáng và để lại những lỗ hổng trên bề mặt xương. Sau đó là một giai đoạn trung gian ngắn được gọi là giai đọan “tạm ngưng” (reversal phase) để các tế bào đơn nhân giống đại thực bào thu dọn các mảnh vụn được thải ra trong quá trình phân hủy xương, các tế bào tạo xương xuất hiện và bắt đầu sửa chữa những xương bị tổn hại bằng xương mới. Trong quá trình này, một số tế bào tạo xương còn lưu lại trong mô xương và được chuyển hóa thành các tế bào xương thật sự (osteocyte). Một khi xương mới được khoáng hóa, quá trình tái mô hình coi như hoàn tất trong một vùng xương nào đó, quá trình tạo xương chấm dứt, tiếp theo đó là khoảng bất động (quiescence) cho tới khi bắt đầu một quá trình tái mô hình mới.
Thời gian phân hủy xương ngắn hơn thời gian tạo xương. Giai đoạn phân hủy chỉ kéo dài vài tuần. Nhưng giai đoạn tạo xương có thề kéo dài đến vài tháng để hoàn tất. Quá trình tái mô hình xảy ra suốt đời, và theo chu kỳ. Một chu kỳ tái mô hình kéo dài từ 6 đến 9 tháng. Trong thời kỳ trưởng thành (trên 30 tuổi) xương được thay thế theo chu kỳ khoảng 10 năm.
Tái mô hình là quá trình cần thiết để duy trì lực của xương. Quá trình này có thể diễn ra trên bề mặt của xương. Trước khi bước vào giai đoạn trưởng thành, quá trình tạo xương diễn ra với mức độ cao hơn quá trình hủy xương, và do đó, mật độ xương tăng nhanh trong thời kỳ này. Mật độ xương đạt mức độ cao nhất trong độ tuổi 20 – 30, và các yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong giai đoạn này. Sau khi xương đạt mức độ tối đa, xương bắt đầu suy giảm với tốc độ khác nhau theo độ tuổi. Sau thời kỳ mãn kinh vài năm (ở nữ) và sau độ tuổi 50 (ở nam), các tế bào hủy xương năng động hơn tế bào tạo xương, và dẫn đến tình trạng suy giảm mật độ xương và gia tăng nguy cơ gãy xương. Do đó, hiểu cơ chế phân hủy xương là một bước quan trọng đầu tiên để hiểu bệnh lý loãng xương.
Xương cần những chất dinh dưỡng như calci, vitamin D, và phospho để xây dựng mô xương.⁽²⁷⁾ Những khoáng chất này thường hấp thu qua nguồn thực phẩm. Trong điều kiện bình thường, một phần calci trong thực phẩm có thể hấp thu vào máu, và phần còn lại sẽ bài tiết qua đường ruột. Khi một người không ăn đầy đủ calci và phospho, các hormon điều tiết cơ thể phản ứng bằng cách di chuyển các chất khoáng này khỏi xương để dùng cho các chức năng khác trong cơ thể. Nhưng khi quá trình này tiếp tục xảy ra nhiều lần thì xương trở nên yếu hơn và dễ dẫn đến gãy xương.⁽²⁸⁾
Một hệ thống phức tạp gồm các hormon có thể giúp duy trì cung ứng các chất khoáng cần thiết cho nhiều tình huống khác nhau.⁽²⁹⁾ Những hormon này hoạt động không chỉ trên xương mà còn trên các mô khác (như ruột, thận) để cung cấp các nguyên tố cần thiết cho cơ thể. Những cơ chế này tùy thuộc vào một mạng tinh vi bao gồm các phân tử phát tín hiệu (messenger molecules) và sẽ được bàn đến trong phần kế tiếp.

3. Các yếu tố ảnh hưởng đến chuyển hóa của xương

Estrogen và testosterone là hai hormone đóng vai trò quan trọng trong giai đoạn tạo xương.⁽³⁰⁾ Tác động của estrogen đến xương là qua thụ thể estrogen (estrogen receptor, ER).^{(31, 32)} Ảnh hưởng của estrogen đến quá trình tái mô hình là làm giảm lượng tế bào và hoạt động của tế bào hủy xương.⁽³³⁾ Estrogen còn tác động đến sự phát sinh và hình thành các enzym và protein qua những cơ chế phức tạp liên quan đến các hormon khác. Tính trung bình, phụ nữ mất khoảng 50% xương xốp và 35% xương đặc trong quãng đời. Nhưng chưa ai biết bao nhiêu phần trăm của sự mất xương này là do thiếu (hay suy giảm) estrogen, và bao nhiêu là do các yếu tố liên quan đến sự lão hóa hay các yếu tố môi trường. Tuy nhiên có ước tính cho rằng khoảng 25% xương xốp và 15% xương đặc bị mất là do suy giảm/thiếu estrogen. Estrogen tác động đến các tế bào tạo xương và tế bào hủy xương để ức chế sự phân hủy xương trong mọi giai đoạn trong quá trình tái mô hình xương. Ngay thời điểm hay sau thời kỳ mãn kinh, estrogen bị suy giảm, và hệ quả là mật độ xương cũng suy giảm nhanh chóng, nhất là trong 5 năm đầu sau mãn kinh.⁽³⁴⁾
Testosterone kích thích sự tăng trưởng của cơ, và tác động tích cực đến quá trình tạo xương. Testo-sterone còn sản sinh ra estrogen trong quá trình tác động đến cơ và xương. Hiện nay, các chuyên gia đều đồng ý rằng testosterone chẳng những đóng vai trò quan trọng trong sức khỏe xương ở nam giới mà còn ở nữ giới. Ngược lại, estrogen cũng có vai trò tăng trưởng mật độ xương ở nam giới.⁽³⁵⁾

Các phân tử tín hiệu
Chức năng tạo xương và hủy xương và chuyển hóa xương nói chung được điều phối bởi một số yếu tố toàn thân và yếu tố nội tại. Những yếu tố này bao gồm (xem Bảng 3):
• Các yếu tố toàn thân có vai trò trong việc duy trì quân bình calci.
• Các yếu tố tại chỗ ảnh hưởng đến sự vận hành của tế bào.
• Các cytokin và CSF (colony stimulating factors) ảnh hưởng đến sự phát triển của tế bào hủy xương.
• Các yếu tố tăng trưởng (growth factors) kích thích sản sinh các tế bào tạo xương và biệt hóa tế bào.

Các hormon điều tiết calci

Hormon cận giáp (PTH), calcitriol, và calcitonin là những hormon kiểm soát calci. Các hormon này đóng vai trò duy trì sức khỏe của xương. PTH giúp duy trì nồng độ calci trong máu, tăng trưởng cả hai quá trình tạo xương và hủy xương.⁽³⁶⁾ PTH giúp di chuyển calci khỏi xương vào máu, nhưng khi PTH gia tăng sẽ dẫn đến chứng cường cận giáp và dẫn đến mất xương. Calcitriol hay 1,25D được sản sinh từ cholecalciferol. Chức năng của 1,25D là kích thích ruột hấp thu calci và phospho.⁽³⁷⁾ Calcitonin được sản sinh từ tuyến giáp và ức chế các tế bào hủy xương . Calcitonin còn đóng vai trò quan trọng trong việc duy trì sự phát triển của xương và kiểm soát nồng độ calci.
Các yếu tố tăng trưởng và cytokin là những yếu tố trung gian có chức năng kiểm soát “mối liên lạc” giữa các tế bào hủy xương và tế bào tạo xương, và qua đó kiểm soát sự phân hủy xương.⁽³⁸⁾ Tương tự, làm gia tăng các yếu tố tăng trưởng và gia tăng các tế bào tạo xương trong giai đoạn phân hủy xương (trong quá trình tái mô hình). Bằng chứng từ nghiên cứu cơ bản cho thấy trong các yếu tố tăng trưởng có tác động đến quá trình tăng trưởng của xương, IL-6 được xem là quan trọng nhất.

Bảng 3. Các yếu tố ảnh hưởng đến chu chuyển xương

Yếu tố	Tế bào và mô chịu tác động	Tác động
PTH	Thận và xương	Kích thích sự sản sinh vitamin D (1,25D) và giúp chuyển calcium từ xương đến máu.
Calcitonin (từ tuyến giáp)	Tế bào hủy xương	Ức chế các tế bào hủy xương; giảm nồng độ calcium trong máu.
Calcitriol (1,25D)	Tế bào tạo xương	Kích thích sản sinh collagen, osteopontin, osteocalcin; tăng nồng độ calci trong máu; kích thích các tế bào hủy xương; kích thích lưu giữ calci
	Tế bào hủy xương, thận ruột	Kích thích hấp thu calci
Estrogen	Xương	Kích thích thụ thể calcitonin, ức chế quá trình hủy xương, cũng có thể kích thích quá trình tạo xương
Testosterone	Cơ, xương	Kích thích tăng trưởng của cơ, tăng stress trên xương, tăng quá trình tạo xương
Prostaglandins	Tế bào hủy xương	Kích thích quá trình hủy xương và tạo xương
Bone morphogenic protein (BMP)	Mesenchyme	Kích thích sản sinh sụn, và “ma trận” xương
Transforming growth factor (TGF-)	Tế bào hủy xương, chondrocytes	Kích thích biệt hóa
Interleukins IL-1, IL-3, IL-6, IL-11	Tủy, tế bào hủy xương	Kích thích tế bào tạo xương
Tumor necrosis factor (TNF-a), granulocyte-macrophage stimulating factor (GMCSF)	Tế bào hủy xương	Kích thích quá trình hủy xương
Leukemic inhibitory factor	Tế bào tạo xương, tế bào hủy xương	Kích thích tế bào tạo xương và tế bào hủy xương trong tủy

Cytokin

“Dấu ấn” của loãng xương do thiếu estrogen là sự mất xương. Mất xương trong quá trình tái mô hình là do tăng các tế bào hủy xương so với các tế bào tạo xương. Những cytokin sau đây được xem là đóng vai trò quan trọng trong cơ chế estrogen – xương:
• TRANCE/RANKL/OPGL: Thuật ngữ này đề cập đến một cytokin có tên là TRANCE (tumor necrosis factor-related activation-induced cytokine), receptor activator of NFkB ligand (RANKL), hoặc osteoprotegerin ligand (OPGL).
• Macrophase colony stimuating factor (M-CSF)
• Granulocyte/monocyte-colony stimulating factor (GM-CSF)
• Interleukin 1 (IL-1)
• Interleukin 6 (IL-6)
Các yếu tố tăng trưởng IL-1, IL6 và TNF được sản sinh bởi các bạch cầu đơn nhân và đại thực bào cũng như các hormon toàn thân như PTH và 1,25D. Các yếu tố tăng trưởng điều phối tác động của estrogen đến các tế bào tạo xương và hủy xương. Ngoài ra, các yếu tố này còn kích thích sự biệt hóa các tế bào hủy xương bằng cách gia tăng cytokin.

4. Kết luận

Xương là một mô rất năng động bao gồm hai chất hữu cơ và vô cơ được sản xuất bởi các tế bào chuyên biệt, trong đó quan trọng nhất là tế bào tạo xương và tế bào hủy xương. Các tế bào này vận hành theo từng nhóm (gọi là BMU – basic multicellular unit) để phân hủy xương cũ và thay thế vào đó xương mới. Những thay đổi về mật độ xương phụ thuộc vào sự cân đối giữa hai quá trình tạo xương và hủy xương. Lực của xương phụ thuộc vào cơ cấu và mật độ xương. Sự vận hành của các tế bào tạo xương và hủy xương chịu sự chi phối của nhiều hormon, kể cả estrogen và testosterone, 1,25D, và PTH. Mức độ chu chuyển xương và hoạt động của các tế bào tạo và hủy xương có thể đánh giá qua các marker chu chuyển xương.
Tóm lại, sinh lý loãng xương rất phức tạp và còn rất nhiều vấn đề vẫn chưa hiểu hết được. Những hiểu biết về sự “ra đời” và cơ chế vận hành của tế bào tạo xương và tế bào hủy xương đã được nghiên cứu nhiều, nhưng tế bào xương vẫn chưa ai hiểu biết hết. Tuy nhiên, những kiến thức về cơ chế tạo và hủy xương đã giúp chúng ta có được một số liệu pháp hữu hiệu để phát hiện và điều trị loãng xương nhằm giảm nguy cơ gãy xương ở qui mô cộng đồng.

Thuật ngữ Anh – Việt

Anh	Việt
Bone mineral density	Mật độxương
Peak bone mineral density	Mật độxương đỉnh
Modeling	Mô hình
Remodeling	Tái mô hình
Osteoblast	Tế bào tạo xương
Osteoclast	Tế bào hủy xương
Bone formation	Tạo xương
Bone resorption	Hủy xương
Osteocyte	Cốt bào
Lining cells	Tế bào liên kết
Hematopoietic cell	Tế bào tạo máu
Mesenchymal stem cell	Tế bào mầm trung mô
Dual X-ray absorptiometry (DXA)	Đo độ hấp thu năng lượng kép

5. Tài liệu tham khảo
1.  National Institute of Health (NIH): Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. Jama 2001;285(6):785-95.
2.  Frost HM. 1963. Bone Remodelling Dynamics. Springfield, IL: Charles C.Thomas. In.
3.  Frost,HM.1986. Intermediary Organization of the Skeleton. Boca Raton, FL:CRC. Press.
4.  Jee WS, Frost HM. Skeletal adaptations during growth. Triangle 1992;31(2/3):77-88.
5.  Frost HM. Obesity, and bone strength and “mass”: a tutorial based on insights from a new paradigm. Bone 1997;21(3):211-4.
6.  Hillam RA, Skerry TM. Inhibition of bone resorption and stimulation of formation by mechanical loading of the modeling rat ulna in vivo. J Bone Miner Res 1995;10(5):683-9.
7.  Frost HM. 1973. Bone Modeling and Skeletal Modeling Errors. Springfield, IL:Charles C. Thomas. In.
8.  Garn SM. 1970. The Earlier Gain and the Later Loss of Cortical Bone. Springfield, IL: Charles C. Thomas. In.
9.  Lazenby RA. Continuing periosteal apposition. II: The significance of peak bone mass, strain equilibrium, and age-related activity differentials for mechanical compensation in human tubular bones. Am J Phys Anthropol 1990;82(4):473-84.
10. Lazenby RA. Continuing periosteal apposition. I: Documentation, hypotheses, and interpretation. Am J Phys Anthropol 1990;82(4):451-72.
11. Parfitt AM. Quantum concept of bone remodeling and turnover: implications for the pathogenesis of osteoporosis. Calcif Tissue Int 1979;28(1):1-5.
12. Zaidi M. Skeletal remodeling in health and disease. Nat Med 2007;13(7):791-801.
13. Datta HK, Ng WF, Walker JA, Tuck SP, Varanasi SS. The cell biology of bone metabolism. J Clin Pathol 2008;61(5):577-87.
14. Bendall AJ, Abate-Shen C. Roles for Msx and Dlx homeoproteins in vertebrate development. Gene 2000;247(1-2):17-31.
15. Ducy P, Zhang R, Geoffroy V, Ridall AL, Karsenty G. Osf2/Cbfa1: a transcriptional activator of osteoblast differentiation. Cell 1997;89(5):747-54.
16. Komori T, Yagi H, Nomura S, Yamaguchi A, Sasaki K, Deguchi K, et al. Targeted disruption of Cbfa1 results in a complete lack of bone formation owing to maturational arrest of osteoblasts. Cell 1997;89(5):755-64.
17. Otto F, Thornell AP, Crompton T, Denzel A, Gilmour KC, Rosewell IR, et al. Cbfa1, a candidate gene for cleidocranial dysplasia syndrome, is essential for osteoblast differentiation and bone development. Cell 1997;89(5):765-71.
18. Robledo RF, Rajan L, Li X, Lufkin T. The Dlx5 and Dlx6 homeobox genes are essential for craniofacial, axial, and appendicular skeletal development. Genes Dev 2002;16(9):1089-101.
19. Glass DA, 2nd, Bialek P, Ahn JD, Starbuck M, Patel MS, Clevers H, et al. Canonical Wnt signaling in differentiated osteoblasts controls osteoclast differentiation. Dev Cell 2005;8(5):751-64.
20. Hu H, Hilton MJ, Tu X, Yu K, Ornitz DM, Long F. Sequential roles of Hedgehog and Wnt signaling in osteoblast development. Development 2005;132(1):49-60.
21. Nakashima K, Zhou X, Kunkel G, Zhang Z, Deng JM, Behringer RR, et al. The novel zinc finger-containing transcription factor osterix is required for osteoblast differentiation and bone formation. Cell 2002;108(1):17-29.
22. Aarden EM, Burger EH, Nijweide PJ. Function of osteocytes in bone. J Cell Biochem 1994;55(3):287-99.
23. Baud CA. Submicroscopic structure and functional aspects of the osteocyte. Clin Orthop Relat Res 1968;56:227-36.
24. Udagawa N, Takahashi N, Akatsu T, Tanaka H, Sasaki T, Nishihara T, et al. Origin of osteoclasts: mature monocytes and macrophages are capable of differentiating into osteoclasts under a suitable microenvironment prepared by bone marrow-derived stromal cells. Proc Natl Acad Sci U S A 1990;87(18):7260-4.
25. McHugh KP, Hodivala-Dilke K, Zheng MH, Namba N, Lam J, Novack D, et al. Mice lacking beta3 integrins are osteosclerotic because of dysfunctional osteoclasts. J Clin Invest 2000;105(4):433-40.
26. Vaananen K. 1996. Osteoclast function: biology and mechanisms. In Principles of Bone Biology, ed. JP Bilezikian, LG Raisz, GA Rodan, pp. 103–13. New York: Academic. In.
27. Cumming RG. Calcium intake and bone mass: a quantitative review of the evidence. Calcif Tissue Int 1990;47(4):194-201.
28. Holbrook TL, Barrett-Connor E, Wingard DL. Dietary calcium and risk of hip fracture: 14-year prospective population study. Lancet 1988;2(8619):1046-9.
29. Manolagas SC, Jilka RL. Bone marrow, cytokines, and bone remodeling. Emerging insights into the pathophysiology of osteoporosis. N Engl J Med 1995;332(5):305-11.
30. Edwards MW, Bain SD, Bailey MC, Lantry MM, Howard GA. 17 beta estradiol stimulation of endosteal bone formation in the ovariectomized mouse: an animal model for the evaluation of bone-targeted estrogens. Bone 1992;13(1):29-34.
31. Kuiper GG, van den Bemd GJ, van Leeuwen JP. Estrogen receptor and the SERM concept. J Endocrinol Invest 1999;22(8):594-603.
32. Bord S, Horner A, Beavan S, Compston J. Estrogen receptors alpha and beta are differentially expressed in developing human bone. J Clin Endocrinol Metab 2001;86(5):2309-14.
33. Pacifici R, Brown C, Puscheck E, Friedrich E, Slatopolsky E, Maggio D, et al. Effect of surgical menopause and estrogen replacement on cytokine release from human blood mononuclear cells. Proc Natl Acad Sci U S A 1991;88(12):5134-8.
34. Vedi S, Purdie DW, Ballard P, Bord S, Cooper AC, Compston JE. Bone remodeling and structure in postmenopausal women treated with long-term, high-dose estrogen therapy. Osteoporos Int 1999;10(1):52-8.
35. Khosla S, Melton LJ, 3rd, Atkinson EJ, O’Fallon WM. Relationship of serum sex steroid levels to longitudinal changes in bone density in young versus elderly men. J Clin Endocrinol Metab 2001;86(8):3555-61.
36. Goltzman D. Studies on the mechanisms of the skeletal anabolic action of endogenous and exogenous parathyroid hormone. Arch Biochem Biophys 2008;473(2):218-24.
37. Holick MF, Chen TC. Vitamin D deficiency: a worldwide problem with health consequences. Am J Clin Nutr 2008;87(4):1080S-6S.
38. Kratchmarova I, Blagoev B, Haack-Sorensen M, Kassem M, Mann M. Mechanism of divergent growth factor effects in mesenchymal stem cell differentiation. Science 2005;308(5727):1472-7.

Các yếu tố góp phần vào sự biến thiên kết quả
Trước khi bàn đến glucose và A1C, cần xem xét các yếu tố tác động đến kết quả của một xét nghiệm máu bất kỳ. Độ biến thiên trong các xét nghiệm máu là đề tài được bàn luận trong một số tạp chí xét nghiệm y khoa, nhưng đề tài này ít được chú ý trong y văn lâm sàng. Các yếu tố góp phần gây biến thiên có thể tạm chia thành ba loại: sinh học, tiền phân tích và phân tích. Biến thiên sinh học bao gồm những sự khác biệt trong cùng một người (được gọi trong cá thể) và giữa hai hoặc nhiều người (gọi là giữa các cá thể). Biến thiên tiền phân tích liên quan đến những vấn đề của bệnh phẩm trước khi đo đạc. Biến thiên phân tích là hệ quả của bản thân qui trình đo đạc. Dưới đây sẽ đề cập chi tiết hơn về ảnh hưởng của những yếu tố này trên kết quả đo glucose và A1C.Đo nồng độ glucose

Bảng 1. FPG trong chẩn đoán tiểu đường

– Xét nghiệm glucose dễ dàng tự động hóa
– Khả dụng rộng rãi
– Ít tốn kém
– Một mẫu thử duy nhất
Nhược điểm
– Bệnh nhân phải nhịn đói ≥8 giờ
– Độ biến thiên sinh học lớn
– Thay đổi trong ngày
– Mẫu thử không ổn định
– Nhiều yếu tố ảnh hưởng nồng độ glucose, ví dụ stress, bệnh cấp tính
– Không có sự hài hòa xét nghiệm glucose
– Nồng độ thay đổi theo nguồn gốc mẫu thử (máu tĩnh mạch, mao mạch, hoặc động mạch)
– Nồng độ trong máu toàn phần khác nồng độ trong huyết tương
– Tài liệu hướng dẫn khuyên dùng huyết tương, nhưng nhiều phòng xét nghiệm đo glucose huyết thanh
– FPG không liên kết chặt chẽ với các biến chứng tiểu đường (so với A1C)

FPG (glucose huyết tương lúc đói)

Đo nồng độ glucose trong huyết tương trên người nhịn đói thường được công nhận là một tiêu chí chẩn đoán tiểu đường. Ưu điểm của kỹ thuật này là xét nghiệm ít tốn kém trên máy tự động khả dụng ở phần lớn các phòng xét nghiệm trên thế giới (Bảng 1). Tuy vậy, FPG có một số hạn chế. Một báo cáo đã phân tích các số đo lặp lại từ 685 đối tượng nhịn đói không có chẩn đoán tiểu đường cho thấy chỉ 70,4% số người có FPG ≥126 mg/dL khi xét nghiệm lần đầu có kết quả FPG ≥126 mg/dL khi làm lại xét nghiệm vào ~2 tuần sau (Selvin E và cs, 2007). Nhiều yếu tố có thể góp phần vào sự thiếu khả năng tái hiện này. Cụ thể là:
Biến thiên sinh học. Nồng độ glucose lúc đói biến thiên rất lớn theo từng ngày ở cùng một người và giữa những đối tượng khác nhau. Trên một người khỏe mạnh, độ biến thiên trong cá thể là 5,7–8.3%, trong khi độ biến thiên giữa các cá thể lên đến 12,5% (Selvin E và cs, 2007; Lacher DA và cs, 2005). Với hệ số biến thiên (CV) là 5,7%, FPG có thể dao động từ 112–140 mg/dL trên một người có FPG = 126 mg/dL. (Nên lưu ý là khoảng tin cậy 95% nằm trọn trong dải trị số này, và chỉ có 5% số trị số nằm ngoài giới hạn đó).
Biến thiên tiền phân tích.Trước khi mẫu thử được đo, có thể xảy ra nhiều yếu tố ảnh hưởng đến xét nghiệm máu; ví dụ như thuốc dùng, ứ trệ tĩnh mạch, tư thế bệnh nhân, và cách xử lý mẩu thử. Nồng độ glucose trong máu có thể thay đổi do việc ăn uống, nhịn đói kéo dài, hoặc vận động gắng sức (Young DS & Bermes EW, 2006). Sự hiện diện của bệnh gian phát trên đối tượng được đo cũng rất quan trọng, vì chúng thường gây tăng đường huyết tạm thời (Dungan KM và cs, 2009). Tương tự, tình trạng stress cấp thời (ví dụ không tìm được chỗ đậu xe hoặc phải chờ đợi) có thể ảnh hưởng nồng độ glucose trong máu. Mẫu máu thử glucose lúc đói phải được lấy sau khi nhịn đói qua đêm (không thu nạp calori ít nhất 8 giờ), nhưng trong thời gian đó có thể uống nước thoải mái. Yêu cầu buộc bệnh nhân phải nhịn đói là một vấn đề lớn trong thực hành lâm sàng vì bệnh nhân thường không để bụng đói khi tìm đến bác sĩ, và thật bất tiện nếu phải quay trở lại để lấy máu tĩnh mạch. Một ví dụ là tại một cơ sở y tế liên kết với một trung tâm đào tạo y khoa, 69% số đối tượng hợp lệ (5.752 trên 8.286 người) đã được tầm soát tiểu đường (Ealovega MW và cs, 2004). Tuy vậy, FPG chỉ được thực hiện trên 3% số đối tượng này (152 người), 95% số đối tượng (5.452 người) được tầm soát bằng cách đo glucose huyết tương ngẫu nhiên, một kỹ thuật không phù hợp với các khuyến nghị của ADA. Ngoài ra, máu còn được lấy vào buổi sáng tức là lúc FPG có sự biến thiên trong ngày. Phân tích 12.882 đối tượng từ 20 tuổi trở lên trong nghiên cứu NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) III không có chẩn đoán tiểu đường từ trước cho thấy FPG trung bình vào buổi sáng cao hơn rõ rệt so với trị số buổi chiều (Troisi RJ và cs, 2000). Tỉ lệ tiểu đường (FPG ≥126 mg/dL) trên bệnh nhân được khám buổi chiều bằng phân nửa tỉ lệ trên bệnh nhân được khám buổi sáng. Các yếu tố khác liên quan với bệnh nhân có thể ảnh hưởng đến kết quả gồm có đã ăn dù được yêu cầu phải nhịn đói và dùng khẩu phần ăn ít calori trong ≥1 tuần trước khi xét nghiệm.
Trong ống nghiệm, nồng độ glucose giảm 5–7% mỗi giờ do hiện tượng đường phân (Sacks DB và cs, 2002). Do đó, một mẫu thử có nồng độ glucose thật sự là 126 mg/dL sẽ giảm còn ~110 mg/dL sau 2 giờ ở nhiệt độ phòng. Các mẫu máu tăng nồng độ hồng cầu, bạch cầu, hoặc tiểu cầu thậm chí còn có tốc độ đường phân lớn hơn. Một quan niệm sai lầm hay gặp là natri florua, một chất ức chế đường phân, cản trở sự tiêu thụ glucose. Tuy florua làm giảm đường phân in vitro, nhưng nó không có ảnh hưởng nào trên tốc độ giảm nồng độ glucose trong 1–2 giờ đầu sau khi lấy máu, và hiện tượng đường phân tiếp diễn đến 4 giờ sau khi lấy mẫu máu (Chan AY và cs, 1989). Sự chậm trễ trong tác dụng ổn định glucose của florua rất có thể là hệ quả của sự chuyền hóa glucose ở gần enolase – đích tác động của fluorua (Bruns DE & Knowler WC, 2009). Sau 4 giờ, florua duy trì một nồng độ glucose ổn định trong 72 giờ ở nhiệt độ phòng. Một nghiên cứu gần đây cho thấy sự acid-hóa mẫu máu ức chế hiện tượng đường phân trong 2 giờ đầu sau khi trích máu tĩnh mạch (Gambino R và cs, 2009), nhưng ống nghiệm lấy máu được dùng trong nghiên cứu ấy không có bán trên thị trường. Đặt ống máu vào nước đá ngay sau khi lấy máu là phương pháp tốt nhất để ổn định glucose ngay từ đầu, nhưng đây không phải là một giải pháp thực hành trong phần lớn các bối cảnh lâm sàng. Tách tế bào ra khỏi huyết tương trong vòng vài phút cũng có hiệu quả nhưng không có tính thực tiễn.
Bản chất của bệnh phẩm xét nghiệm có thể ảnh hưởng lớn đến nồng độ glucose. Có thể đo glucose trong máu toàn phần, huyết thanh, hoặc huyết tương, nhưng huyết tương là bệnh phẩm được ADA và WHO khuyên dùng cho chẩn đoán. Tuy vậy, nhiều phòng xét nghiệm lại đo glucose trong huyết thanh, và những trị số đó có thể khác với glucose huyết tương. Trong y văn, chưa có sự đồng thuận về nồng độ glucose trong huyết tương là thấp hơn, cao hơn hay là giống như nồng độ trong huyết thanh. Điều quan trọng là nồng độ glucose trong máu toàn phần thấp hơn nồng độ trong huyết tương đến 11% vì hồng cầu có hàm lượng nước thấp hơn so với huyết tương (Sacks DB và cs, 2002). Biên độ khác biệt về glucose giữa máu toàn phần và huyết tương thay đổi theo hematocrit. Phần lớn các thiết bị (thường là máy đo cầm tay) đo glucose trong máu mao mạch đều sử dụng máu toàn phần. Trong khi đa số các thiết bị này được báo cáo là cho một trị số glucose tương đương với huyết tương (Steffes MW & Sacks DB, 2005), nhưng kết quả này không đúng trên bệnh nhân bị thiếu máu (Tang Z và cs, 2000) (nếu không hiệu chỉnh với hematocrit).
Một biến số khác là nguồn máu. Nồng độ glucose trong máu mao mạch có thể cao hơn 20–25% (trung bình là 30 mg/dL) so với glucose tĩnh mạch trong OGTT (Larsson-Cohn U, 1976), tuy rằng ở trạng thái nhịn đói thì không có khác biệt lớn. Đây là một phát hiện có ý nghĩa thực hành đối với OGTT, đặc biệt vì WHO cho rằng có thể chấp nhận lấy các mẫu máu mao mạch để chẩn đoán tiểu đường.
Biến thiên phân tích.Các phòng xét nghiệm trung tâm hầu như chỉ dùng phương pháp enzym, chủ yếu là glucose oxidase hoặc hexokinase, để định lượng glucose. Để hiểu rõ kết quả đo đạc cần phân biệt giữa độ đúng (accuracy) và độ chính xác (precision). Độ đúng chỉ mức gần “trị số thực” của một lần đo duy nhất, còn độ chính xác (hoặc khả năng tái hiện) là sự khít khao tương hợp của các lần đo lặp lại trong cùng một điều kiện. Độ chính xác thường được biểu diễn bằng hệ số biến thiên (CV); CV càng thấp thì độ chính xác càng cao. Nhiều cải tiến trong việc định lượng glucose đã giúp đem lại một độ chính xác tốt hơn (CV <2,5%). Như vậy, biến thiên phân tích thấp hơn đáng kể so với biến thiên sinh học (lên đến 8,3%). Tuy vậy, độ đúng đo lường vẫn là một vấn đề. Không có một chương trình nào chuẩn hóa kết quả giữa các máy đo khác nhau và các phòng xét nghiệm khác nhau. Sai số hệ thống (sai lệch kết quả so với trị số thực) và sự biến thiên giữa các lô vật liệu kiểm định khác nhau có thể làm giảm độ đúng của kết quả đo glucose (vật liệu kiểm định là vật liệu có nồng độ đã biết, được dùng để điều chỉnh qui trình đo đạc). Một nghiên cứu so sánh các số đo glucose huyết thanh (trị số đích 98,5 mg/dL) đã được thực hiện ở ~6.000 phòng xét nghiệm với 32 dụng cụ đo lường khác nhau (Miller WG và cs, 2008). Phân tích cho thấy những khác biệt có ý nghĩa thống kê trong sai số hệ thống giữa các dụng cụ xét nghiệm lâm sàng, với sai số dao động từ -6 đến +7 mg/dL (-6 đến +7%) ở nồng độ glucose 100 mg/dL. Những khác biệt khá lớn này giữa các phòng xét nghiệm có thể dẫn đến tiềm năng phân loại sai đối với >12% số bệnh nhân. Tương tự, một điều tra của Hội Bác sĩ Giải phẫu Bệnh Hoa Kỳ (CAP) gồm >5.000 phòng xét nghiệm cho thấy một phần ba số lượt kết quả xét nghiệm trên những dụng cụ đo đạc cá nhân có thể dao động từ 141 đến 162 mg/dL (Gambino R, 2007). Mức biến thiên 6,9% (trên hoặc dưới trị số trung bình) này chứng tỏ một phần ba số lượt kết quả glucose trên một mẫu bệnh phẩm duy nhất của bệnh nhân được đo ở hai phòng xét nghiệm khác nhau có thể khác nhau đến 14%.

Bảng 2. OGTT trong chẩn đoán tiểu đường

– Chỉ báo nhạy đối về nguy cơ phát bệnh tiểu đường
– Dấu ấn sớm của rối loạn hằng định nội môi glucose
Nhược điểm
– Thiếu khả năng tái hiện
– Bệnh nhân phải được chẩn bị kỹ lưỡng
– Tốn thời gian và bất tiện cho bệnh nhân
– Khẩu vị khó chịu
– Đắt tiền
– Bị ảnh hưởng bởi nhiều loại thuốc

OGTT (nghiệm pháp dung nạp bằng đường uống)

OGTT đánh giá hiệu quả chuyển hóa glucose của cơ thể và đã được dùng làm “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán tiểu đường trong nhiều năm nay. Tăng nồng độ glucose sau bữa ăn thường xảy ra trước khi tăng glucose lúc đói. Do đó, glucose sau bữa ăn là một chỉ báo nhạy của nguy cơ phát bệnh tiểu đường và là một dấu ấn sớm của rối loạn hằng định nội môi glucose (Bảng 2). Các bằng chứng đã công bố gợi ý rằng tăng glucose huyết tương 2 giờ sau OGTT là một yếu tố dự báo cho tử vong do mọi nguyên nhân lẫn biến chứng hoặc tử vong tim mạch tốt hơn là FPG (de Vegt F và cs, 1999; DECODE Study Group, 1999). OGTT đã được nhiều tổ chức công nhận dùng làm phương tiện chẩn đoán, trong đó có ADA, WHO/Liên đoàn Tiểu đường Quốc tế (IDF). Tuy nhiên để thực hiện OGTT, bệnh nhân cần được chuẩn kỹ. Các điều kiện quan trọng gồm có: khẩu phần ăn ít nhất phải có 150 g carbo-hydrat/ngày trong 3 ngày trước khi làm nghiệm pháp, nhịn đói từ 10 đến 16 giờ, và bắt đầu làm nghiệm pháp trong khoảng 7 đến 9 giờ sáng (Sacks DB, 2006). Ngoài tiểu đường, nhiều bệnh trạng khác có thể ảnh hưởng đến OGTT. Các bằng chứng đã công bố cho thấy OGTT có độ biến thiên trong cá thể khá cao, với CV = 16,7% lớn hơn nhiều so với độ biến thiên của FPG (Selvin E và cs, 2007). Những yếu tố trên khiến cho OGTT có khả năng tái hiện kém. Sự bất tiện, thiếu khả năng tái hiện, và chi phí của OGTT đã khiến FDA khuyến nghị nên ưu tiên dùng FPG làm công cụ chẩn đoán dựa vào nồng độ glucose. Cần lưu ý rằng đo glucose trong OGTT cũng có tất cả những điểm hạn chế như trong FPG (Bảng 1).

Đo A1C

Bảng 3. A1C trong chẩn đoán tiểu đường

– Đối tượng không cần nhịn đói
– Có thể lấy mẫu thử bất kỳ lúc nào trong ngày
– Độ biến thiên sinh học rất nhỏ
– Mẫu thử ổn định
– Không bị ảnh hưởng bởi các yếu tố cấp thời, ví dụ stress, gắng sức
– Phản ánh nồng độ glucose dài hạn
– Thử nghiệm được chuẩn hóa cho tất cả các dụng cụ
– Độ đúng của xét nghiệm được theo dõi
– Một mẫu thử duy nhất là máu toàn phần
– Nồng độ dự báo sự phát triển các biến chứng vi mạch của tiểu đường
– Được dùng để hướng dẫn điều trị
Nhược điểm
– Có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố ngoài glucose, ví dụ tuổi thọ hồng cầu, chủng tộc
– Một số bệnh trạng gây can nhiễu đo lường, ví dụ các bệnh của huyết sắc tố
– Có thể không khả dụng ở một số phòng xét nghiệm/ khu vực trên thế giới

A1C được hình thành là do glucose dính vào valin ở đầu tận N của chuỗi btrên phân tử hemo-globin. Hồng cầu có tuổi thọ ~120 ngày, và do đó A1C phản ánh sự phơi nhiễm đường huyết dài ngày, cho biết nồng độ glucose trung bình trong 8–12 tuần trước (Nathan DM và cs, 2008; Goldstein DE và cs, 2004). Các nghiên cứu quan sát (Sabanayagam C và cs, 2009) lẫn thử nghiệm lâm sàng có đối chứng (Nhóm Nghiên cứu DCCT, 1993; Nhóm UKPDS, 1998) đều cho thấy một sự tương quan mạnh giữa A1C và bệnh võng mạc, cũng như các biến chứng vi mạch khác của bệnh tiểu đường. Quan trọng hơn, trị số A1C còn dự báo nguy cơ biến chứng vi mạch, và việc hạ thấp nồng độ A1C (bằng cách kiểm soát chặt đường huyết) làm giảm có ý nghĩa tốc độ tiến triển của các biến chứng vi mạch.

Biến thiên sinh học.
Trên người không bị tiểu đường, độ biến thiên trong cá thể của A1C không là bao (Bảng 3), với CV <1% (Rohlfing C và cs, 2002), nhưng độ biến thiên giữa các cá thể thì cao hơn. Số liệu của một số tác giả cho thấy trị số A1C có thể không hằng định trên tất cả mọi cá thể dù họ có nồng độ glucose hoặc fructosamin trong máu tương tự nhau (Cohen RM & Smith EP, 2008). Một số tác giả gọi đây là “độ chênh glycat-hóa” (glycation gap) và cho rằng có sự khác biệt về tỉ lệ glycat-hóa của hemoglobin (Hempe JM và cs, 2002). Nghiên cứu trên các cặp song sinh bị tiểu đường týp 1 ủng hộ cho vai trò của di truyền trong trị số A1C (Snieder H và cs, 2001), và khả năng di truyền của độ chênh glycat-hóa đã được nhận thấy trên các cặp song sinh nữ khỏe mạnh (Cohen RM và cs, 2006). Tuy nhiên, về cơ bản độ chênh glycat-hóa là một số đo A1C được hiệu chỉnh với fructosamin. Điều quan trọng là việc đo đạc fructosamin, vốn là albumin và protein glycat, cũng có nhiều điểm hạn chế. Ngoài ra, một số tác giả tỏ ra nghi ngờ phân tích thống kê được sử dụng trong việc xác định độ chênh glycat-hóa và đã nhận thấy sự lặp thừa thống kê (statistical tautology) trong đó kết quả có tương quan với phần dư của phương trình hồi qui tuyến tính (Lachin JM và cs, 2007). Quan trọng hơn, ý kiến đề xuất về độ chênh glycat-hóa vẫn chưa có số liệu chứng minh vì không thể đo đúng tỉ lệ glycat-hóa in vivo. Ngoài ra, chỉ số glycat-hóa hemoglobin (sự khác biệt giữa trị số A1C quan sát và trị số dự đoán từ đường huyết) không phải là yếu tố tiên đoán độc lập cho nguy cơ biến chứng vi mạch (Lachin JM và cs, 2007), và ý nghĩa lâm sàng có thể có của độ chênh glycat-hóa cũng không rõ ràng.
Bằng chứng hiện có ủng hộ giả thiết cho rằng chủng tộc ảnh hưởng đến A1C. Những nghiên cứu ban đầu trên bệnh nhân tiểu đường cho thấy nồng độ A1C có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các chủng tộc (Wisdom K và cs, 1997). Khi đã hiệu chỉnh với các yếu tố có thể ảnh hưởng đến đường huyết, thì những khác biệt này vẫn có thể tồn tại do những biến thiên trong việc kiểm soát đường huyết. Một bằng chứng thuyết phục nữa là trong nghiên cứu NHANES III, người Mỹ gốc Mexico và người da đen có trị số A1C trung bình cao hơn so với người da trắng. Những kết quả tương tự cũng được nhận thấy trên người lớn bị rối loạn dung nạp glucose trong Chương trình Phòng bệnh Tiểu đường (Herman WH và cs, 2007) và được kiểm định trong một phân tích hai nghiên cứu cắt ngang (Ziemer DC và cs, 2010). Gộp chung lại, những số liệu này gợi ý có sự khác biệt về nồng độ A1C giữa các nhóm chủng tộc. Tuy vậy, không rõ những khác biệt ấy có ý nghĩa lâm sàng gì không. Trong nghiên cứu ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities), A1C được đo ở 11.092 người lớn không có bệnh sử tiểu đường hoặc bệnh tim mạch (Selvin E và cs, 2010), cho thấy người da đen có trị số A1C trung bình cao hơn 0,4% so với người da trắng. Mặc dù vậy, chủng tộc không ảnh hưởng đến sự kết hợp giữa trị số A1C và các kết cục tim mạch bất lợi và tử vong. Vì theo dõi thấy người da đen có bệnh tiểu đường (theo định nghĩa sinh hóa) mới mắc được bác sĩ chẩn đoán với tần suất thấp hơn bệnh nhân da trắng, nên các tác giả cho rằng sự chẩn đoán chậm trễ có thể giải thích trị số A1C cao hơn ở người da đen.
Cơ chế phân tử của sự khác biệt vì lý do chủng tộc vẫn chưa được biết rõ. Có thể đó là những khác biệt về tốc độ thu nạp glucose trong hồng cầu, tốc độ chuyển hóa glucose trong hồng cầu, tỉ lệ glucose dính vào hoặc được nhả ra từ hemoglobin hoặc tuổi thọ hồng cầu. Bất luận do cơ chế nào, những biến thiên của nồng độ A1C cũng tương đối nhỏ (≤ 0,4%), và chưa có sự đồng thuận liệu có nên dùng những trị số điểm cắt (cutoff) khác nhau cho các chủng tộc khác nhau hay không.

Biến thiên tiền phân tích. 
Phần lớn các yếu tố làm thay đổi FPG không ảnh hưởng rõ rệt đến nồng độ A1C. Bệnh cấp tính, những thay đổi lối sống ngắn hạn (ví dụ gắng sức), mới ăn xong, và cách xử lý mẫu thử không ảnh hưởng nhiều đến trị số A1C (Bảng 3). Mẫu máu toàn phần ổn định trong 1 tuần ở 4°C và ít nhất 1 năm ở nhiệt độ 270°C hoặc lạnh hơn (Little RR và cs, 2007).
Kết quả đo A1C tùy thuộc vào tuổi thọ bình thường của hồng cầu. Bệnh nhân thiếu máu huyết tán hoặc có những bệnh khác với tuổi thọ hồng cầu bị rút ngắn sẽ có A1C thấp (Sundaram RC và cs, 2007). Tương tự, người bị mất máu cấp có trị số A1C thấp giả tạo vì tăng tỉ lệ hồng cầu non. Sự gia tăng giả tạo của A1C đã được báo cáo với một số phương pháp trên bệnh nhân có tăng triglyceride-máu, tăng bilirubin-máu, urê-máu, nghiện rượu, hoặc sử dụng salicylat dài hạn (Sacks DB và cs, 2002). Vì phần lớn các can nhiễu có tính chuyên biệt theo phương pháp đo, mà trong nhiều trường hợp có thể khắc phục bằng cách lựa chọn phương pháp thích hợp không bị can nhiểu.
Nồng độ A1C và fructosamin tăng ở người bị thiếu máu thiếu sắt (Sundaram RC và cs, 2007), và giảm đi khi bệnh nhân được điều trị với sắt. Cơ chế tăng A1C gần đây đã được phát hiện qua việc chứng minh malondialdehyde – một dấu ấn của stress ôxy-hóa, tăng ở bệnh nhân thiếu máu thiếu sắt (Sundaram RC và cs, 2007) – tăng lên do sự glycat-hóa hemo-globin (Selvaraj N và cs, 2006). Tuy vậy, múc tăng A1C có lẽ là nhỏ. Khảo sát 10.535 người lớn tự báo không có bệnh tiểu đường trong nghiên cứu NHANES III cho thấy trong khi 13,7% số phụ nữ bị thiếu sắt, chỉ có 4,74% và 0,48% số đối tượng, theo thứ tự, có nồng độ A1C ≥5,5% hoặc ≥6,5% (Kim C và cs, 2010). Thiếu sắt ở phụ nữ kết hợp với A1C ≥5,5% ở một xác suất nhỏ nhưng có ý nghĩa (OR = 1,39), nhưng không kết hợp có ý nghĩa với A1C ≥6,%. Thiếu sắt hiếm gặp ở nam giới (<0,5%). Mặc dù vậy, có lẽ nên thận trọng chữa tình trạng thiếu sắt trước khi đo A1C ở người bị thiếu máu thiếu sắt nặng.
Biến thiên phân tích. Có khoảng 100 phương pháp khác nhau được dùng để đo A1C. Các phương pháp phổ biến nhất là dùng kháng thể (xét nghiệm miễn dịch) hoặc sắc ký trao đổi cation (phổ biến nhất là sắc ký lỏng hiệu năng cao) để tách hemoglobin glycat (A1C) khỏi hemoglobin không glycat-hóa. Chương trình Tiêu chuẩn hóa Glycohemoglobin Quốc gia (NGSP) đã có công chuẩn hóa việc xét nghiệm A1C ở các phòng xét nghiệm, đặc biệt là (nhưng không riêng gì) ở Hoa Kỳ. NGSP đã cải thiện đáng kể hiệu năng của việc xét nghiệm A1C. Hiện tại, đại đa số (93%) các phòng xét nghiệm lâm sàng tham gia các cuộc điều tra của CAP đang sử dụng các phương pháp có CV giữa các phòng xét nghiệm <5%. Một số phương pháp có CV nội tại thấp <0,5%. Ngoài ra, Liên đoàn Hóa học Lâm sàng Quốc tế (IFCC) đã phát triển một phương pháp tham chiếu sử dụng trắc phổ khối (hoặc điện di mao dẫn) để đo A1C, nhằm tiến đến sự hài hòa quốc tế vì nó tạo thuận lợi cho việc truy nguyên đến một trị số đúng về mặt đo lường. Cần nói rằng phương pháp IFCC khá phức tạp về mặt kỹ thuật, tốn thời gian, đắt tiền, và không được thiết kế để sử dụng trong xét nghiệm thường qui.
Các biến thể hemoglobin ảnh hưởng đến một số phép đo A1C. Những biến thể thường gặp nhất là HbS, HbE, HbC, và HbD. Việc đo lường A1C không thích hợp trên các đối tượng đồng hợp tử HbS hoặc HbC, có HbSC hoặc bất kỳ biến thể nào khác làm thay đổi tuổi thọ hồng cầu. Tuy vậy, có thể đo đúng trên người đồng hợp tử HbS, HbE, HbC, hoặc HbD và trên người tăng HbF, miễn là dùng một kỹ thuật xét nghiệm thích hợp (Little RR & Sacks DB, 2009). Chỉ khoảng 4% trong số 3.378 phòng xét nghiệm lâm sàng tham gia điều tra GH2 (đo A1C) 2010 của CAP sử dụng các phương pháp mà trong đó HbAS hoặc HbAC gây can nhiễu có ý nghĩa. Ngoài ra, nếu xét nghiệm bệnh phẩm bằng sắc ký lỏng hiệu năng cao, khi quan sát kỹ sắc ký đồ thường phát hiện những đỉnh khác thường do biến thể hemoglobin tạo ra. Nên xét đến sự hiện diện của một biến thể hemoglobin nếu A1C >15% hoặc nếu có một sự thay đổi lớn của A1C xảy ra khi thay đổi phương pháp xét nghiệm A1C (Bry L và cs, 2001). Trong những trường hợp như vậy, nên làm điện di hemoglobin. Cần nhấn mạnh rằng như mọi xét nghiệm khác, nên thăm dò những kết quả A1C không tương thích với biểu hiện lâm sàng.

Triển vọng

Mặc dù glucose (FPG và/hoặc OGTT) được dùng như “tiêu chuẩn vàng” để chẩn đoán tiểu đường từ nhiều năm nay, nhưng xét nghiệm glucose có một số khuyết điểm. Việc yêu cầu đối tượng phải nhịn ăn từ trước và ở thời điểm lấy máu là một bất tiện lớn. Tuy khả năng đo lường glucose đã được cải thiện, nhưng sự biến thiên sinh học cố hữu có thể tạo ra những sai biệt rất lớn trong mỗi cá thể và giữa các cá thể. Cùng với sự thiếu độ ổn định của mẫu thử, vốn khó khắc phục trong thực hành lâm sàng, những yếu tố này làm cho việc xét nghiệm glucose trở nên thiếu khả năng tái hiện.
Là số đo phản ánh trị số glucose huyết dài hạn, A1C thường được dùng để theo dõi sự kiểm soát đường huyết và hướng dẫn điều trị. Biến chứng vi mạch giảm có ý nghĩa với những trị số A1C thấp và tính ổn định của mẫu thử, cùng với những ưu điểm khác (Bảng 3), đã khiến một số tổ chức khuyên dùng A1C để tầm soát và chẩn đoán tiểu đường. Ngày càng có nhiều bằng chứng gợi ý rằng trị số A1C có thể có những khác biệt theo chủng tộc, và ý nghĩa lâm sàng của hiện tượng này cần được xác định. Cần lưu ý là có một vài bệnh trạng không thể đo A1C, tuy vậy có thể đo đúng A1C trên đại đa số đối tượng. Sự hiểu biết các yếu tố ảnh hưởng đến trị số A1C và những điều kiện không nên dùng trị số này sẽ đem lại những kết quả đúng đắn và có ý nghĩa lâm sàng. Sự tiện lợi của việc lấy mẫu bất kỳ lúc nào mà không cần để ý đến tình trạng no hay đói có nhiều khả năng cho thấy đo A1C sẽ phát hiện được hàng triệu người bị tiểu đường nhưng chưa được chẩn đoán.

Theo David B. Sacks. Diabetes Care 2011, 34: 518-523

Download pdf

– A1C ≥6,5%. Xét nghiệm phải được thực hiện bằng một phương pháp chuẩn hóa theo thử nghiệm được sử dụng trong nghiên cứu DCCT (Diabetes Control and Complications Trial)
– Glucose lúc đói (FPG- fasting plasma glucose) ≥126 mg/dl (7,0 mmol/l). Trước xét nghiệm phải nhịn đói (không ăn uống) ít nhất 8 giờ, hoặc:
– Glucose huyết tương ≥200 mg/dl (11,1 mmol/l) 2 giờ sau khi uống 75g glucose trong nghiệm pháp dung nạp glucose (OGTT). Nghiệm pháp phải được thực hiện theo đúng hướng dẫn của WHO là dùng một tải lượng glucose tương đương với 75g glucose khan hòa tan trong nước
– Glucose huyết tương bất kỳ ≥200mg/dl (11,1 mmol/l) ở một bệnh nhân (BN) có các triệu chứng kinh điển của tăng đường huyết hoặc cơn tăng đường huyết
– Không có tăng đường huyết đáng ngờ, kết quả phải được khẳng định bằng việc lặp lại xét nghiệm nhiều lần.

Xét nghiệm phát hiện TĐ trên bệnh nhân không có triệu chứng

– Trên người không có triệu chứng, nên xem xét xét nghiệm phát hiện bệnh TĐ týp 2 và đánh giá nguy cơ bị TĐ trong tương lai đối với những người trưởng thành dù ở bất kỳ tuổi nào nếu bị thừa cân hoặc béo phì (BMI ≥25 kg/m²) và nếu có thêm một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ bị TĐ. Ở những người không có các yếu tố nguy cơ này, nên bắt đầu làm xét nghiệm ở tuổi 45 (chứng cứ mức B).
– Nếu kết quả xét nghiệm bình thường nên lặp lại xét nghiệm sau ít nhất 3 năm (mức E).
– Đo A1C, FBG hoặc đường huyết 2 giờ sau OGTT là các xét nghiệm thích hợp để phát hiện bệnh hoặc đánh giá nguy cơ TĐ trong tương lai (mức B).
– Ở những người có tăng nguy cơ bị TĐ tương lai, cần nhận diện và, nếu được, nên điều trị các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch khác (mức B).

Phát hiện và chẩn đoán TĐ thai kỳ

– Tầm soát TĐ týp 2 khi khám tiền sản lần đầu tiên trên thai phụ có các yếu tố nguy cơ bằng cách sử dụng các tiêu chí chẩn đoán (mức B).
– Trên thai phụ không rõ có bệnh TĐ hay không, nên tầm soát TĐ thai kỳ lúc thai được 24 –28 tuần, bằng cách dùng mức đường huyết 2 giờ sau OGTT (mức B).
– Phụ nữ có TĐ thai kỳ phải được tầm soát TĐ dai dẳng lức 6–12 tuần sau sinh (mức E)
– Phụ nữ có tiền sử TĐ thai kỳ cần được được theo dõi lâu dài về sự phát sinh bệnh TĐ hoặc tiền TĐ ít nhất mỗi 3 năm một lần (mức E).

Dự phòng TĐ týp 2

– Các BN bị rối loạn dung nạp glucose (mức A). rối loạn đường huyết lúc đói (mức E) hoặc có A1C từ 5,7–6,4% (mức E) nên được giới thiệu tham gia một chương trình hỗ trợ giảm cân hiệu nghiệm để làm giảm 7% trọng lượng cơ thể và tăng các hoạt động thể lực có cường độ vừa phải, như đi bộ, ít nhất là 150 phút/tuần
– Tham vấn theo dõi tỏ ra có vai trò quan trọng cho sự thành công (mức B)
– Dựa trên tiềm năng tiết kiệm được chi phí của việc dự phòng TĐ, các tham vấn như vậy nên được các cơ quan bảo hiểm y tế chi trả (mức E).
– Có thể xem xét dùng metformin để dự phòng TĐ týp 2 cho những người có nguy cơ rất cao phát bệnh TĐ, như người có nhiều yếu tố nguy cơ, đặc biệt là khi có sự tiến triển của tăng đường huyết (ví dụ A1C >6%) dù đã áp dụng các can thiệp thay đổi lối sống (mức B).
– Trên người tiền TĐ, hàng năm nên theo dõi sự phát triển bệnh TĐ (mức E).

Theo dõi nồng độ glucose

– Đối với BN phải tiêm insulin nhiều lần trong ngày hoặc dùng bơm insulin, nên thực hiện tự theo dõi đường huyết ≥3 lần/ngày (mức A)
– Đối với BN có số lần tiêm insulin thưa hơn, không dùng insulin, hoặc sử dụng liệu pháp dinh dưỡng nội khoa đơn thuần, tự theo dõi đường huyết là một hướng dẫn hữu ích để đạt thành công điều trị  (mức E).
– Để đạt đích đường huyết sau ăn, tự theo dõi đường huyếtcó thể là một biện pháp thích hợp (mức E).
– Khi chỉ định tự theo dõi đường huyết, phải đảm bảo BN được hướng dẫn bước đầu về kỹ thuật và được theo dõi đánh giá thường quy về kỹ thuật tự theo dõi đường huyết sau đó và họ phải có khả năng sử dụng các dữ liệu để điều chỉnh trị liệu (mức E)
– Theo dõi nồng độ glucose liên tục kết hợp với chế độ sử dụng insulin tích cực có thể là một công cụ hữu dụng để hạ thấp A1C ở những BN TĐ týp 1 người lớn (>25 tuổi) chọn lọc (mức A).
– Tuy chứng cứ về giảm nồng độ A1C ở lứa tuổi trẻ em, thiếu niên và người trẻ <25 tuổi không được mạnh như ở người lớn, nhưng theo dõi nồng độ glucose liên tục vẫn hữu ích ở các nhóm tuổi này. Mức độ thành công có tương quan với việc tuân thủ sử dụng liên tục dụng cụ đo (mức C).
– Theo dõi nồng độ glucose liên tục là một công cụ bổ sung cho tự theo dõi đường huyết ở những BN không nhận biết được hạ đường huyết và/hoặc thường xuyên có các cơn hạ đường huyết (mức E)

A1C

– Xét nghiệm A1C ít nhất hai lần trong năm ở những BN đang đạt được các mục tiêu điều trị (và ở BN có sự kiểm soát đường huyết ổn định) (mức E).
– Xét nghiệm A1C mỗi quý một lần ở BN có sự thay đổi liệu pháp hoặc ở BN không đạt được đích đường huyết (mức E).
– Xét nghiệm A1C mỗi khi BN đến khám cho phép có các quyết định đúng lúc về thay đổi liệu pháp khi cần (mức E).

Đích đường huyết ở người lớn

– Hạ nồng độ A1C xuống dưới hoặc vào khoảng 7% được chứng minh là làm giảm các biến chứng vi mạch và bệnh lý thần kinh TĐ và, nếu được thực hiện sớm sau chẩn đoán, sẽ làm giảm bệnh mạch máu lâu dài. Do đó, đích A1C hợp lý đối với đa số người lớn (trừ thai phụ) là <7% (mức B).
– Vì các phân tích trên một số thử nghiệm ngẫu nhiên gợi ý có sự tăng thêm lợi ích, tuy nhỏ, trong các kết cục vi mạch nếu trị số A1C gần ngưỡng bình thường hơn, thầy thuốc có thể đề nghị một đích A1C nghiêm ngặt hơn đối với một số BN chọn lọc, nếu có thể đạt được điều này mà không gây tình trạng hạ đường huyết đáng kể hoặc không có các phản ứng có hại của điều trị. Những BN như vậy có thể gồm những người có thời gian bị bệnh TĐ ngắn, tuổi thọ dự kiến còn dài và không có bệnh tim mạch quan trọng (mức B).
– Trái lại, đích A1C ít nghiêm ngặt hơn có thể phù hợp cho những BN có tiền sử hạ đường huyết nặng, tuổi thọ dự kiến không lâu, có các biến chứng vi mạch hoặc mạch máu lớn đã tiến triển nhiều, hoặc có bệnh lý đi kèm và các BN bị TĐ lâu năm mà đích phổ quát khó đạt được cho dù đã được giáo dục tự chăm sóc bệnh, được theo dõi nồng độ glucose thỏa đáng và đã sử dụng qua nhiều loại thuốc hạ đường huyết có hiệu quả kể cả insulin (mức C).

Giáo dục tự quản lý TĐ

– BN TĐ cần được giáo dục tự quản theo các tiêu chuẩn quốc gia từ khi được chẩn đoán bệnh và mỗi khi cần thiết sau đó (mức B)
– Tự quản lý hữu hiệu và chất lượng cuộc sống là những kết cục then chốt của giáo dục tự quản lý TĐ và cần được đánh giá và theo dõi như một bộ phận của công tác chăm sóc (mức C).
– Giáo dục tự quản lý TĐ phải đề cập đến các vấn đề tâm lý-xã hội, vì sức khỏe tâm lý kết hợp với một kết cục tích cực của bệnh TĐ (mức C)
– Vì giáo dục tự quản lý TĐ tiết kiệm được chi phí và cải thiện được kết cục (mức B), cơ quan bảo hiểm y tế nên thanh toán các chi phí giáo dục tự quản lý TĐ (mức E)

Liệu pháp dinh dưỡng nội khoa 

Khuyến nghị chung

– Người bị tiền TĐ hoặc TĐ nên được điều trị dinh dưỡng khi cần theo một chế độ được cá nhân hóa để đạt các mục tiêu điều trị, tốt nhất la do một chuyên viên dinh dưỡng thành thạo về các thành tố của điều trị dinh dưỡng TĐ (mức A)
– Vì điều trị dinh dưỡng có thể giúp tiết kiệm được chi phí điều trị và cải thiện kết cục (mức B), điều trị dinh dưỡng nên được chi trả bởi bảo hiểm y tế (mức E).

Cân bằng năng lượng, thừa cân và béo phì

– Ở người thừa cân và béo phì kháng insulin, việc giảm cân dù không nhiều đã được chứng minh là làm giảm đề kháng insulin. Vì vậy, giảm cân được khuyến nghị cho tất cả những người thừa cân hoặc béo phì bị TĐ hoặc có nguy cơ TĐ (mức A).
– Để giảm cân, các chế độ ăn hạn chế năng lượng, ít chất béo hoặc ít carbohydrat, đều có hiệu quả làm giảm cân ngắn hạn (lên đến 2 năm) (mức A).
– Đối với BN đang dùng chế độ ăn ít carbohydrat, cần theo dõi nồng độ lipid, chức năng thận và lượng protein ăn vào (ở người có bệnh thận) và điều chỉnh liệu pháp hạ đường huyết khi cần (mức E).
– Hoạt động thể lực và thay đổi hành vi là hai thành tố quan trọng của chương trình giảm cân và tỏ ra hữu ích nhất trong duy trì tình trạng giảm cân (mức B).

Khuyến nghị về dự phòng cấp I bệnh TĐ

– Trong số những người có nguy cơ cao phát bệnh TĐ týp 2, các chương trình được cấu trúc theo hướng chú trọng thay đổi lối sống bao gồm giảm cân vừa phải (7% cân nặng) và luyện tập thể lực đều đặn (150 phút/tuần) đi kèm các biện pháp ăn kiêng giảm calori và giảm chất béo có thể làm giảm nguy cơ phát triển TĐ và do đó được khuyên dùng (mức A).
– Nên khuyến khích người có nguy cơ cao bị TĐ týp 2 dùng chất xơ thực phẩm (14g chất xơ/1.000 kcal) và thực phẩm làm từ lúa gạo chưa xay xát (một nửa lượng ngũ cốc ăn vào) (mức B).

Khuyến nghị về dưỡng chất trong quản lý TĐ

– Có thể điều chỉnh hỗn hợp carbohydrat, protein, và chất béo để đáp ứng mục tiêu chuyển hóa và sở thích cá nhân của từng BN TĐ (mức E).
– Theo dõi lượng carbohydrat, bằng cách đong đếm, lựa chọn hoặc ước lượng dựa theo kinh nghiệm, vẫn là chiến lược chủ lực để kiểm soát đường huyết (mức A).
– Đối với người bị TĐ, việc dùng chỉ số đường huyết và tải đường huyết có thể mang lại thêm đôi chút lợi ích trong kiểm soát đường huyết hơn là chỉ xem xét đến tổng lượng carbohydrat mà thôi (mức B)
– Lượng chất béo ăn vào chỉ nên <7% tổng năng lượng ăn vào (mức A)
– Giảm lượng mỡ trans ăn vào sẽ làm giảm LDL-cholesterol và tăng HDL-cholesterol (mức A); do đó nên giảm tối đa lượng chất béo trans ăn vào (mức E).

Những khuyến nghị khác về dinh dưỡng

– BN TĐ nên hạn chế lượng rượu uống hàng ngày ở mức vừa phải (≤1 suất uống/ngày đối với phụ nữ và 2 suất/ngày đối với đàn ông) (mức E) (1 suất uống tương đương với 350 ml bia, 120 ml rượu vang hoặc 45 ml rượu mạnh).
– Không nên bổ sung thường qui các chất chống ôxy-hóa, như vitamin E và C và caroten. vì thiếu chứng cứ về hiệu quả và có sự lo ngại về tính an toàn lâu dài (mức A)
– Việc lên kế hoạch bữa ăn cụ thể cho từng BN phải bao gồm việc tối ưu hóa sự lựa chọn thực phẩm đáp ứng được các nhu cầu dinh dưỡng được khuyến nghị (RDA) đối với tất cả các dưỡng chất vi lượng (mức E).

Hoạt động thể lực

– Người có bệnh TĐ nên hoạt động thể lực với cường độ vừa phải (nhịp tim tăng đến 50–70% của tân số tim tối đa) ít nhất 150 phút/tuần (mức A),
– Nếu không có chống chỉ định, BN TĐ týp 2 nên tập thể dục có kháng lực 3 lần mỗi tuần (mức A).

Đánh giá tâm lý-xã hội và chăm sóc

– Nên đưa việc đánh giá tâm lý-xã hội vào chương trình quản lý bệnh TĐ (mức E).
– Phải tầm soát và theo dõi các thái độ tâm lý-xã hội về bệnh tật, sự kỳ vọng vào điều trị nội khoa và kết cục điều trị, ảnh hưởng/tâm trạng, chất lượng cuộc sống nói chung và liên quan đến TĐ, nguồn lực (tài chính, xã hội, và tâm lý), và bệnh sử tâm thần (mức E).
– Khi tự quản lý tỏ ra kém hiệu quả, cần tầm soát các vấn đề tâm lý-xã hội như trầm cảm và buồn khổ. lo âu, rối loạn ăn uống và suy giảm nhận thức liên quan đến TĐ (mức C).

Hạ đường huyết

– Glucose (15 – 20g) là trị liệu ưa dùng đối với BN bị hạ đường huyết còn tỉnh, mặc dù bất kỳ loại carbohydrat nào có chứa glucose đều có thể dùng được. Nếu tự đo đường huyết 15 phút sau điều trị vẫn tiếp tục thấy đường huyết thấp, có thể lặp lại trị liệu như trên một lần nữa. Khi đường huyết trở lại bình thường, BN nên dùng một bữa ăn hoặc một suất ăn nhẹ giữa buổi để ngừa hạ đường huyết tái phát (mức E).
– Nên kê đơn glucagon cho tất cả những người có nguy cơ bị hạ đường huyết nặng và hướng dẫn những người chăm sóc BN hoặc người nhà của BN về cách sử dụng thuốc. Việc tiêm glucagon không nhất thiết chỉ do nhân viên y tế đảm nhiệm (mức E).
– Khuyên những BN bị hạ đường huyết nhưng không nhận biết được triệu chứng hoặc từng bị một (hoặc nhiều) cơn hạ đường huyết nặng nên nâng đích đường huyết cao hơn để tuyệt đối tránh bị hạ đường huyết thêm lần nữa ít ra trong nhiều tuần nhằm phần nào đảo ngược được tình trạng không nhận biết triệu chứng hạ đường huyết và để giảm nguy cơ bị các cơn hạ đường huyết trong tương lai (mức B).

Phẫu thuật giảm cân (Bariatric surgery)

– Nên xem xét phẫu thuật điều trị béo phì đối với BN TĐ týp 2 người lớn có BMI >35kg/m², nhất là khi khó kiểm soát bệnh TĐ hoặc các bệnh lý đi kèm bằng cách thay đổi lối sống và điều trị thuốc (mức B).
– BN TĐ týp 2 đã mổ điều trị béo phì cần được hỗ trợ thay đổi lối sống và theo dõi y khoa suốt đời (mức E).
– Mặc dù các thử nghiệm qui mô nhỏ chứng minh phẫu thuật điều trị béo phì có lợi ích trong hạ đường huyết ở BN TĐ týp 2 có BMI trong khoảng 30–35 kg/m², hiện không đủ chứng cứ để khuyến nghị phẫu thuật trên BN có BMI <35 kg/m² ngoài khuôn khổ nghiên cứu (mức E).
– Lợi ích lâu dài, hiệu quả kinh tế và các nguy cơ của phẫu thuật điều trị béo phì ở BN TĐ týp 2 cân được nghiên cứu trong các nghiên cứu đối chứng được thiết kế tốt, so sánh với trị liệu tối ưu bằng thuốc và thay đổi lối sống (mức E).

Tiêm chủng

– Tiêm vắcxin cúm hàng năm cho tất cả các BN TĐ ≥6 tháng tuổi (mức C).
– Tiêm vắcxin polysaccharid kháng phế cầu cho tất cả BN TĐ ≥2 tuổi. Những BN >64 tuổi được khuyến cáo tái chủng nếu trước kia đã được tiêm chủng ở tuổi <65 và nếu liều vắcxin này đã được tiêm hơn 5 năm về trước. Các chỉ định tái chủng khác gồm hội chứng thận hư, bệnh thận mạn tính và các tình trạng suy giảm miễn dịch khác như sau ghép tạng chẳng hạn (mức C).

Kiểm soát cao huyết áp 

Tầm soát và chẩn đoán

– Nên đo huyết áp (HA) vào mỗi lần thăm khám TĐ thường qui. Những BN được phát hiện có HA tâm thu ≥130 mmHg hoặc HA tâm trương ≥80 mmHg nên được đo HA lại vào một ngày khác. Nếu đo lại vẫn thấy HA tâm thu ≥130 mmHg hoặc HA tâm trương  ≥80 mmHg thì xác định chẩn đoán cao huyết áp (CHA) (mức C).

Đích HA

– Đích HA tâm thu <130 mmHg là thích hợp cho phần lớn BN TĐ (mức C)
– Tùy theo đặc điểm của BN và đáp ứng với điều trị, đích HA tâm thu thích hợp có thể cao hơn hoặc thấp hơn (mức B)
– Cần điều trị BN TĐ để đưa HA tâm trương xuống <80 mmHg (mức B)

Điều trị

– Có thể điều trị BN có HA tâm thu từ 130–139 mmHg hoặc HA tâm trương từ 80–89 mmHg bằng liệu pháp thay đổi lối sống trong tối đa 3 tháng, sau đó nếu không đạt được mục tiêu điều trị có thể cho thêm các loại thuốc hạ HA (mức E).
– BN bị CHA nặng hơn (HA tâm thu  ≥140 mmHg hoặc HA tâm trương ≥90 mmHg) vào thời điểm chẩn đoán hoặc trong thời gian theo dõi nên sử dụng thêm thuốc uống bên cạnh các biện pháp thay đổi lối sống (mức A).
– Thay đổi lối sống trong điều trị CHA gồm giảm cân nếu thừa cân, chế độ ăn DASH gồm giảm natri và tăng kali ăn vào, uống rượu điều độ và tăng hoạt động thể lực (mức B)
– Về điều trị thuốc trên BN TĐ và CHA, nên dùng một phác đồ có chứa một thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) hoặc một thuốc chẹn thụ thể angiotensin (CTTA). Nếu BN không dung nạp nhóm thuốc này thì thay bằng nhóm thuốc kia. Nếu cần đạt huyết áp mục tiêu, nên thêm lợi tiểu thiazide cho những BN có độ lọc vi cầu (GFR) ước tính ≥30 ml/phút/1,73 m² và một lợi tiểu quai cho BN có GFR ước tính <30 ml/phút/1,73m² (mức C).
– Thường phải cần một liệu pháp phối hợp nhiều thuốc (≥2 thuốc ở liều tối đa) để đạt huyết áp mục tiêu (mức B).
– Nếu sử dụng thuốc ƯCMC, CTTA, hoặc lợi tiểu nên theo dõi sát chức năng thận và nồng độ kali-máu (mức E).
– Trên các thai phụ bị TĐ và CHA mạn, đích HA được đề xuất là 110–129/65–79mmHg để đảm bảo sức khỏe người mẹ về lâu dài và giảm thiểu rối loạn tăng trưởng thai nhi. Các thuốc ƯCMC và CTTA bị chống chỉ định sử dụng trong thai kỳ (mức E).

Xử trí rối loạn lipid

Tầm soát

Trên đa số BN người lớn, nên đo nồng độ lipid lúc đói ít nhất một lần/năm. Trên BN người lớn có các số đo lipid máu ở mức nguy cơ thấp (LDL-cholesterol <100 mg/dL, HDL-cholesterol >50 mg/dL và triglyceride <150 mg/dL), có thể đo lại lipid mỗi 2 năm một lần (mức E).

Các khuyến nghị và mục tiêu điều trị

– Nên khuyên BN TĐ thay đổi lối sống với trọng tâm là giảm các loại acid béo bão hòa, acid béo trans và cholesterol trong chế độ ăn, tăng các loại acid béo pmega-3, chất xơ và sterol/stanol thực vật; giảm cân (nếu có chỉ định); và tăng hoạt động thể lực để cải thiện nồng độ lipid (mức A).
– Nên thêm liệu pháp statin vào liệu pháp thay đổi lối sống, bất kể nồng độ lipid ban đầu, trên các BN TĐ:
•  có bệnh mạch vành (BMV) biểu hiện rõ ràng (mức A)
•  không có BMV nhưng tuổi >40 và có một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ khác của BMV (mức A).
– Đối với BN có nguy cơ thấp hơn nhóm trên (nghĩa là không có BMV biểu hiện rõ ràng và tuổi <40), nên xem xét thêm statin vào liệu pháp thay đổi lối sống nếu LDL-cholesterol vẫn trên 100 mg/dL hoặc ở những người có nhiều yếu tố nguy cơ BMV (mức E).
– Ở BN không có BMV biểu hiện rõ ràng, mục tiêu chủ yếu là LDL-cholesterol <100 mg/dL (2,6 mmol/l) (mức A).
– Ở BN có BMV biểu hiện rõ ràng, mục tiêu LDL-cholesterol là <70 mg/dL (1,8 mmol/l), mà một chọn lựa điều trị là dùng statin liều cao (mức B).
– Nếu BN đã được điều trị bằng thuốc với liều statin tối đa có thể dung nạp được mà không đạt được mục tiêu nêu trên, thì mục tiêu trị liệu thay thế là giảm ~30–40% mức LDL-cholesterol trước điều trị (mức A).
– Nồng độ triglyceride <150 mg/dL (1,7 mmol/l) và HDL-cholesterol >40 mg/dL (1,0 mmol/l) ở nam và >50 mg/dL (1,3 mmol/l) ở nữ là các mục tiêu mong muốn. Tuy nhiên, liệu pháp statin nhằm hạ LDL-cholesterol vẫn là chiến lược trị liệu được ưa chuộng hơn (mức C).
– Nếu vẫn không đạt mục tiêu dù đã dùng liều tối đa có thể dung nạp được của statin, có thể xem xét dùng liệu pháp phối hợp statin và các thuốc hạ lipid khác nhằm đạt mục tiêu lipid nhưng điều này chưa được đánh giá qua các nghiên cứu về kết cục BMV hoặc độ an toàn (mức E).
– Liệu pháp statin bị chống chỉ định trong thai kỳ (mức E).

Thuốc kháng tiểu cầu

– Cân nhắc liệu pháp aspirin (75–162 mg/ngày) như một chiến lược dự phòng cấp I ở BN TĐ týp 1 hoặc týp 2 bi tăng nguy cơ tim mạch (nguy cơ 10 năm >10%). Trường hợp này bao gồm phần lớn đàn ông >50 tuổi hoặc phụ nữ >60 tuổi có thêm ít nhất một yếu tố nguy cơ quan trọng (tiền sử gia đình có BMV, cao huyết áp, hút thuốc lá, rối loạn lipid-máu, hoặc albumin niệu) (mức C)
– Aspirin không được khuyên dùng để dự phòng BMV trên BN TĐ người lớn có nguy cơ thấp BMV (nguy cơ 10 năm <5%, như nam <50 tuổi và nữ <60 tuổi không có thêm các yếu tố nguy cơ quan trọng khác của BMV), vì các phản ứng bất lợi tiềm năng do xuất huyết vượt trội các lợi ích tiềm năng (mức C).
– Sự phân định lâm sàng là cần thiết trên những BN có nhiều yếu tố nguy cơ thuộc nhóm tuổi này (mức E).
– Aspirin (75–162 mg/ngày) được sử dụng như một chiến lược dự phòng cấp hai trên BN TĐ có tiền sử BMV (mức A).
– Đối với BN có BMV và bằng chứng dị ứng aspirin, nên dùng clopidogrel (75 mg/ngày) (mức B)
– Liệu pháp phối hợp ASA (75–162 mg/ngày) với clopidogrel (75 mg/ngày) cũng tỏ ra hợp lý khi sử dụng kéo dài đến một năm sau một hội chứng mạch vành cấp (mức B).

Ngưng hút thuốc

– Khuyên tất cả BN không hút thuốc (mức A)
– Phải xem việc tham vấn bỏ hút thuốc và các phương thức điều trị khác nhằm chống hút thuốc như là một bộ phận thường qui của điều trị TĐ (mức B).

Tầm soát và điều trị bệnh tim do mạch vành

Tầm soát

– Trên BN không có triệu chứng, không khuyến nghị tầm soát bệnh tim do mạch vành nếu đã điều trị các yếu tố nguy cơ (mức A).

Điều trị

– Nên sử dụng các thuốc ƯCMC (mức C), aspirin và statin (mức A) (nếu không có chống chỉ định) để giảm nguy cơ xảy ra các biến cố tim mạch.
– Trên BN có tiền sử nhồi máu cơ tim (NMCT), nên sử dụng liên tục thuốc chẹn beta trong ít nhất 2 năm sau khi xảy ra biến cố (mức B).
– Việc sử dụng lâu dài các thuốc chẹn beta khi không có CHA cũng hợp lý nếu thuốc được dung nạp tốt, nhưng hiện còn thiếu dữ liệu (mức E).
– Tránh điều trị với thiazolidinedione (TZD) trên BN suy tim có triệu chứng (mức C).
– Có thể dùng metformin trên BN bị suy tim ứ huyết ổn định nếu chức năng thận bình thường. Nên tránh sử dụng trên BN suy tim ứ huyết không ổn định hoặc phải nằm viện (mức C).

Tầm soát và điều trị bệnh thận

Khuyến nghị chung

– Để giảm nguy cơ hoặc làm chậm tiến triển bệnh thận,cần tối ưu hóa việc kiểm soát đường huyết (mức A).
– Để giảm nguy cơ hoặc làm chậm tiến triển bệnh thận,cần tối ưu hóa việc kiểm soát HA (mức A)

Tầm soát

– Tiến hành xét nghiệm hàng năm để đánh giá albumin-niệu trên BN TĐ týp 1 có thời gian bị bệnh ≥5 năm và trên tất cả các BN TĐ týp 2 ngay khi được chẩn đoán (mức E)
– Đo nồng độ creatinin huyết thanh ít nhất mỗi năm một lần trên tất cả BN TĐ người lớn bất kể mức độ albumin-niệu. Nên dùng nồng độ creatinin huyết thanh để ước lượng GFR và phân giai đoạn bệnh thận mạn tính nếu có bệnh (mức E) albumin-niệu.

Điều trị

– Nên dùng ƯCMC hoặc CTTA trong điều trị BN không phải là thai phụ có vi đạm niệu hoặc đạm niệu đại thể (mức A).
– Trong khi chưa có các nghiên cứu so sánh trực tiếp đúng mức giữa ƯCMC và CTTA, vẫn có nghiên cứu lâm sàng ủng hộ cho riêng từng quan điểm sau:
•  Trên BN TĐ týp 1 có CHA và albumin-niệu dù ở bất kỳ mức độ nào, thuốc ƯCMC được chứng minh làm chậm tiến triển của bệnh thận (mức A)
•  Trên BN TĐ týp 2 có CHA và vi đạm niệu, cả ƯCMC lẫn CTTA đều cho thấy làm chậm tiến triển đến đạm niệu đại thể (mức A)
•  Trên BN TĐ týp 2 kèm CHA, đạm niệu đại thể và suy thận (creatinin huyết thanh ≥1,5 mg/dL), thuốc CTTA được chứng minh làm chậm tiến triển của bệnh thận (mức A).
– Nếu không dung nạp với nhóm thuốc này, nện thay thế bằng nhóm thuốc khác (mức E)
– Giảm lượng protein ăn vào ở mức 0,8–1,0 g/kg cân nặng/ngày trên BN TĐ có bệnh thận mạn tính giai đoạn sớm và ở mức 0,8 g/kg cân nặng/ ngày trên BN có bệnh thận mạn tính giai đoạn muộn có thể cải thiện các số đo chức năng thận (tốc độ bài tiết albumin niệu, GFR) và vì vậy được khuyên nến áp dụng (mức B)
– Khi sử dụng ƯCMC, CTTA hoặc lợi tiểu, phải theo dõi chặt chẽ nồng độ creatinin và kali huyết thanh để phát hiện sự phát triển bệnh thận cấp và tăng kali-máu (mức E).
– Nên theo dõi liên tục tình trạng bài tiết albumin trong nước tiểu để đánh giá đáp ứng với điều trị lẫn tiến triển của bệnh (mức E).
– Khi trị số GFR ước lượng (eGFR) < 60 ml/phút/1,73 m2, cần đánh giá và xử trí những biến chứng tiềm năng của bệnh thận mạn tính (mức E).
– Xem xét chuyển BN cho một BS chuyên khoa thận có kinh nghiệm một khi không chắc chắn về căn nguyên bệnh thận (protein-niệu nặng, có cặn lắng nước tiểu, không có bệnh lý võng mạc, GFR suy giảm nhanh), có những vấn đề khó xử trí hoặc bệnh thận tiến xa (mức B).

Tầm soát và điều trị bệnh võng mạc

Khuyến nghị chung

– Giảm nguy cơ hoặc làm chậm sự tiến triển của bệnh võng mạc, tối ưu hóa việc kiểm soát đường huyết (mức A)
– Giảm nguy cơ hoặc làm chậm sự tiến triển của bệnh võng mạc, tối ưu hóa việc kiểm soát HA (mức A).

Tầm soát

– Người lớn và trẻ em từ 10 tuổi trở lên bị TĐ týp 1 cần được bác sĩ nhãn khoa khám mắt toàn diện lần đầu trong vòng 5 năm sau khi khởi phát TĐ (mức B).
– BN TĐ týp 2 cần được bác sĩ nhãn khoa khám mắt toàn diện lần đầu càng sớm càng tốt sau khi có chẩn đoán TĐ (mức B),
– BN TĐ týp 1 và týp 2 cần được bác sĩ nhãn khoa khám mắt lặp lại hàng năm. Có thể khám thưa hơn (mỗi 2-3 năm) sau một hoặc nhiều lần khám mắt cho kết quả bình thường. Cần khám với tần suất dày hơn nếu bệnh võng mạc đang tiến triển (mức B).
– Ảnh chụp đáy mắt chất lượng cao có thể phát hiện phần lớn các trường hợp bệnh võng mạc TĐ có ý nghĩa lâm sàng. Việc đọc kết quả ảnh chụp phải do một bác sĩ nhãn khoa có kinh nghiệm đảm nhiệm. Tuy chụp ảnh võng mạc có thể là một công cụ để tầm soát bệnh võng mạc, nhưng không thể thay cho việc khám mắt toàn diện được thực hiện lúc ban đầu và định kỳ sau đó (mức E).
– Phụ nữ tiền TĐ dự định mang thai hoặc đã có thai cần được khám mắt toàn diện và được tham vần về nguy cơ phát triển hoặc tiến triển của bệnh võng mạc TĐ. Nên khám mắt trong ba tháng đầu thai kỳ và theo dõi sát trong suốt thai kỳ và 1 năm sau khi sinh con (mức B).

Điều trị

– BN có phù điểm vàng ở bất kỳ mức độ nào, bệnh võng mạc TĐ không tăng sinh thể nặng, hoặc bệnh võng mạc TĐ tăng sinh ở bất kỳ mức độ nào cần được gửi ngay cho một bác sĩ nhãn khoa có kiến thức và kinh nghiệm xử trí và điều trị bệnh võng mạc TĐ (mức A).
– Liệu pháp quang đông laser được chỉ định để giảm nguy cơ mất thị lực trên bệnh nhân có bệnh võng mạc TĐ tăng sinh nguy cơ cao, phù điểm vàng có ý nghĩa lâm sàng, và một số trường hợp bệnh võng mạc TĐ không tăng sinh thể nặng (mức A).
– Bệnh võng mạc không phải là một chống chỉ định của liệu pháp aspirin bảo vệ tim, vì liệu pháp này không làm tăng nguy cơ xuất huyết võng mạc (mức A).

Tầm soát và điều trị bệnh lý thần kinh

– Tất cả BN cần được tầm soát viêm đa dây thần kinh đối xứng đoạn xa ở thời điểm chẩn đoán và sau đó ít nhất mỗi năm một lần, bằng các test lâm sàng đơn giản (mức B).
– Hiếm khi cần đo điện sinh lý, trừ những trường hợp có biểu hiện lâm sàng không điển hình (mức E).
– Nên tầm soát các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh lý thần kinh thực vật tim mạch ở thời điểm chẩn đoán TĐ týp 1 và týp 2 và 5 năm sau chẩn đoán TĐ týp 1. Các xét nghiệm đặc biệt hiếm khi cần đến và không ảnh hưởng đến cách xử trí hoặc kết cục (mức E).
– Nên dùng thuốc để giảm nhẹ các triệu chứng đặc hiệu liên quan với viêm đa dây thần kinh và bệnh lý thần kinh thực vật do TĐ, vì chúng cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân (mức E).

Chăm sóc bàn chân

– Đối với tất cả BN TĐ, tiến hành thăm khám bàn chân toàn diện mỗi năm một lần để nhận diện các yếu tố nguy cơ dự báo loét và cắt cụt chi. Khám bàn chân cần bao gồm quan sát bàn chân, đánh giá mạch bàn chân, làm các test thăm dò việc mất cảm giác bảo vệ (test sợi đơn [monofilament] 10g cộng với bất kỳ một trong các test sau: rung âm thoa với tần số 128 Hz, cảm giác châm, phản xạ gân gót hoặc ngưỡng cảm nhận rung) (mức B)
– Tất cả BN TĐ phải được giáo dục tổng quát về cách tự chăm sóc bàn chân (mức B).
– Một tiếp cận đa chuyên khoa được khuyên dùng cho BN bị loét bàn chân hoặc có bàn chân nguy cơ cao, đặc biệt đối với BN có bệnh sử đã bị cắt cụt chi dưới hoặc đã có loét bàn chân trước đó (mức B).
– Chuyển các BN nghiện thuốc lá, mất cảm giác bảo vệ và có các bất thường cấu trúc bàn chân hoặc có bệnh sử bị các biến chứng tại chi dưới trước đó đến các chuyên gia chăm sóc bàn chân để được chăm sóc dự phòng thường xuyên và để được giám sát suốt đời (mức C).
– Tầm soát ban đầu đối với bệnh động mạch ngoại biên cần bao gồm việc tìm hiểu bệnh sử đau cách hồi và đánh giá mạch mu bàn chân. Xem xét đo chỉ số cổ chân-cánh tay (ABI), vì nhiều BN bị bệnh động mạch ngoại biên không có triệu chứng (mức C)
– Gửi các BN có triệu chứng khập khiễng cách hồi đáng kể hoặc có chỉ số cổ chân-cánh tay dương tính đi đánh giá thêm về mạch máu và cân nhắc các lựa chọn điều trị rèn luyện thể lực, dùng thuốc hoặc phẫu thuật (mức C)

Trẻ em và thiếu niên

Kiểm soát đường huyết

– Xem xét yếu tố tuổi khi đề ra các đích đường huyết ở trẻ em và thiếu niên bị TĐ týp 1 (mức E).

Tầm soát và xử trí các biến chứng mạn tính ở trẻ em và thiếu niên bị TĐ týp 1

Bệnh thận

– Nên xem xét tầm soát vi đạm niệu hàng năm và tính tỉ số albumin/creatinin (ACR) trong mẫu nước tiểu bất kỳ một khi trẻ được 10 tuổi và đã bị TĐ  được 5 năm (mức E).
– Nếu xét nghiệm thêm 2 mẫu nước tiểu vào 2 ngày khác nhau mà vẫn thấy ACR tăng cao dai dẳng, phải điều trị bằng ƯCMC, tăng liều để đưa albumin-niệu trở lại mức bình thường nếu có thể (mức E).

Cao huyết áp

– Điều trị HA bình thường cao (HA tâm thu hoặc tâm trượng lúc nào cũng trên bách phân vị thứ 90 theo tuổi, giới tính và chiều cao) nên gồm can thiệp dinh dưỡng và rèn luyện thể lực, nhằm kiểm soát cân nặng và tăng hoạt động thể lực, nếu thích hợp. Nếu không đạt HA mục tiêu sau 3–6 tháng can thiệp lối sống, nên xem xét điều trị bằng thuốc (mức E).
– Cao huyết áp (HA tâm thu hoặc tâm trương lúc nào cũng trên bách phân vị thứ 95 theo tuổi, giới tính và chiều cao hoặc lúc nào cũng >130/80 mmHg, nếu bách phân vị thứ 95 vượt quá trị số này) cần được điều trị bằng thuốc ngay từ khi chẩn đoán được xác định (mức E).
– Nên xem xét dùng ƯCMC như trị liệu khởi đầu của CHA, kèm tham vấn về vấn đề sinh sản vì thuốc có tiềm năng gây quái thai (mức E).
– Mục tiêu điều trị là HA hằng định <130/80 hoặc dưới trị số bách phân vị thứ 90 theo tuổi, giới và chiều cao, tùy trị số nào thấp hơn (mức E).

Rối loạn lipid-máu

Tầm soát

– Nếu có bệnh sử gia đình tăng cholesterol-máu (cholesterol toàn phần >240 mg/dL) hoặc có một biến cố tim mạch trước 55 tuổi hoặc nếu không rõ bệnh sử gia đình thì nên đo nồng độ lipid-máu lúc đói ở trẻ >2 tuổi không lâu sau khi có chẩn đoán (sau khi đã kiểm soát được đường huyết). Nếu bệnh sử gia đình không có gì đáng quan tâm thì nên tiến hành tầm soát lipid-máu lần đầu vào thời kỳ dậy thì (≥10 tuổi). Tất cả trẻ được chẩn đoán TĐ ở tuổi dậy thì hoặc sau đó cần được đo nồng độ lipid-máu lúc đói một thời gian ngắn sau chẩn đoán (sau khi đả kiểm soát được đường huyết) (mức E).
– Đối với trẻ em và thiếu niên, nếu có bất thường về lipid, nên theo dõi lipid mỗi năm. Nếu trị số LDL-cholesterol nằm trong mức nguy cơ được chấp nhận (<100 mg/dL [2,6 mmol/l]) nên đo lại nồng độ lipid mỗi 5 năm (mức E).

Điều trị

– Liệu pháp khởi đầu là tối ưu hóa kiểm soát đường huyết và điều trị dinh dưỡng bằng cách sử dụng chế độ ăn của Hội Tim mạch Hoa Kỳ bước II với mục đích giảm lượng mỡ bão hòa trong khẩu phần ăn (mức E).
– Sau 10 tuổi, statin được khuyên dùng ở các BN mà sau khi được trị liệu bằng điều trị dinh dưỡng và thay đổi lối sống, LDL-cholesterol vẫn >160 mg/dL (4,1 mmol/l) hoặc LDL-cholesterol >130  mg/dL (3,4 mmol/l) và có thêm một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ của BMV (mức E).
– Mục tiêu điều trị là trị số LDL-cholesterol <100 mm/dL (2,6 mmol/l) (mức E).

Bệnh võng mạc

– Nên khám mắt lần đầu khi trẻ ≥10 tuổi và đã bị TĐ được 3-5 năm (mức E)/
– Sau lần khám đầu, nên tái khám thường quy hàng năm. Cũng có thể khám thưa hơn nếu có ý kiến của bác sĩ chuyên khoa mắt (mức E).

Bệnh tiêu chảy phân mỡ

– Sau khi được chẩn đoán TĐ týp 1, nên tầm soát bệnh tiêu chảy phân mỡ (bệnh celiac) bằng cách đo nồng độ kháng thể kháng transglutaminase mô và kháng thể kháng-bao sợi cơ ở trẻ em có nồng độ IgA huyết thanh bình thường (mức E).
– Nên xét nghiệm lặp lại nhiều lần trên trẻ không phát triển, không lên cân, sụt cân, tiêu chảy, sình bụng, đau bụng hoặc có các dấu hiệu kém hấp thu hoặc trên trẻ hay có các cơn hạ đường huyết không rõ nguyên nhân hoặc rối loạn kiểm soát đường huyết (mức E).
– Trẻ có kháng thể dương tính nên được chuyển đến bác sĩ chuyên khoa tiêu hóa để đánh giá nội soi và sinh thiết (mức E).
– Trẻ có bệnh tiêu chảy phân mỡ được khẳng định bằng sinh thiết phải dùng chế độ ăn không có gluten và được tham vấn với một chuyên gia dinh dưỡng có kinh nghiệm điều trị TĐ và bệnh tiêu chảy phân mỡ (mức E).

Nhược giáp

– Nên tầm soát các kháng thể kháng peroxidase tuyến giáp và kháng thyroglobulin ở trẻ bị TĐ týp 1 ngay từ khi có chẩn đoán (mức E)
– Nên đo nồng độ TSH sau khi đã kiểm soát được đường huyết. Nếu TSH bình thường nên kiểm tra lại sau mỗi 1–2 năm, hoặc nếu BN phát sinh triệu chứng rối loạn chức năng tuyến giáp, phình giáp hoặc có một tốc độ tăng trưởng bất thường (mức E).
Chăm sóc trước khi có thai
– Trước một BN mong muốn có thai nên đưa A1C về càng gần với trị số bình thường càng tốt (<7%) (mức B).
– Bắt đầu từ tuổi dậy thì, nên lồng ghép việc tham vấn trước khi có thai vào các lần khám thường qui tại các phòng khám TĐ đối với tất cả phụ nữ có tiềm năng mang thai (mức C)
– Nên đánh giá các phụ nữ TĐ đang dự định có thai và, nếu có chỉ định, điều trị các bệnh võng mạc TĐ, bệnh thận, bệnh lý thần kinh và bệnh mạch vành của họ  (mức E).
– Nên đánh giá các loại thuốc được những phụ nữ này sử dụng trước khi có thai, vì các thuốc thường được sử dụng để điều trị TĐ và biến chứng của bệnh có thể bị chống chỉ định hoặc không được khuyên dùng trong thai kỳ như statin, ƯCMC, CTTA và phần lớn các liệu pháp không-insulin (mức E).
– Vì có nhiều trường hợp có thai ngoài kế hoạch, nên xem xét các nguy cơ và lợi ích tiềm năng của các thuốc bị chống chỉ định trong thai kỳ trên tất cả phụ nữ có tiềm năng mang thai, và tham vấn cho họ về việc dùng thuốc thích hợp (mức E).

Người lớn tuổi

– Người lớn tuổi không bị suy giảm nhận thức và chức năng vận động và có tuổi thọ còn dài nên được điều trị TĐ với các mục tiêu như đã triển khai cho người trưởng thành ít tuổi hơn (mức E)
– Đối với những người lớn tuổi không hội đủ các tiêu chí trên, mục tiêu đường huyết có thể mềm dẻo hơn qua việc sử dụng các tiêu chí thay đổi theo từng cá nhân nhưng nên tránh để xảy ra tình trạng tăng đường huyết dẫn đến các triệu chứng hoặc nguy cơ biến chứng cấp do tăng đường huyết (mức E)
– Nên điều trị các yếu tố nguy cơ tim mạch khác ở người lớn tuổi có cân nhắc đến hạn thời gian còn được hưởng lợi và đến riêng từng cá nhân BN. Điều trị CHA được chỉ định cho hầu hết BN lớn tuổi, và liệu pháp aspirin và hạ lipid máu có thể đem lại lợi ích cho những người có tuổi thọ kỳ vọng ít nhất là bằng khung thời gian của các thử nghiệm dự phòng cấp một hoặc cấp hai (mức E).
– Việc tầm soát các biến chứng của TĐ cần được cá nhân hóa ở người lớn tuổi, nhưng nên đặc biệt lưu ý các biến chứng thường đưa đến suy giảm chức năng (mức E).

Điều trị TĐ trong bệnh viện

– Tất cả BN TĐ nhập viện cần được xác định rõ ràng về tình trạng bệnh TĐ của họ trong hồ sơ bệnh án (mức E).
– Nên ra y lệnh theo dõi đường huyết của tất cả BN, và tất cả các thành viên trong kíp điều trị đều phải nắm vững những kết quả này (mức E).

Mục tiêu đường huyết:

• BN nặng: nên khởi sự dùng insulin để điều trị tăng đường huyết dai dẳng, với ngưỡng khởi đầu là ≤180 mg dL (10 mmol/l). Một khi đã bắt đầu điều trị với insulin, biên độ biến thiên được khuyến cáo của glucose huyết là từ 140–180 mg/dL (7,8–10 mmol/l) ở đa số BN có bệnh nguy kịch (mức A).
• Các đích đường huyết nghiêm ngặt hơn, chẳng hạn như 110–140 mg/dl (6.1–7.8 mmol/l) có thể phù hợp cho những BN chọn lọc chừng nào còn có thể đạt được đích này mà không gây hạ đường huyết quan trọng (mức C).
• BN nặng cần được dùng insulin truyền tĩnh mạch, đây là phương pháp đã chứng minh có hiệu quả và an toàn trong việc đạt được mức biên độ glucose mong muốn mà không làm tăng nguy cơ hạ đường huyết nặng (mức E).
• BN không nguy kịch: Không có chứng cứ rõ ràng về mục tiêu đường huyết cụ thể. Nếu được điều trị với insulin, đích đường huyết trước bữa ăn thường là <140 mg/dL (7,8 mmol/l) và mức đuồng huyết bất kỳ nên <180 mg/dL (10,0 mmol/l), miễn là các đích điều trị này có thể đạt được một cách an toàn. Các đích đường huyết nghiêm ngặt hơn có thể phù hợp cho những BN có tình trạng bệnh lý ổn định với sự kiểm soát đường huyết chặt chẽ trước đó. Các đích đường huyết ít nghiêm ngặt hơn có thể thích hợp cho những BN có bệnh nặng đi kèm (mức E).
– Insulin tiêm dưới da theo thời biểu gồm các thành tố insulin nền, insulin theo bữa ăn và insulin hiệu chỉnh là phương pháp được ưa chuộng để đạt và duy trì kiểm soát đường huyết ở BN không có bệnh nguy kịch (mức C). Nếu đường huyết trước bữa ăn còn cao, nên chỉnh liều insulin hoặc dùng insulin “bổ sung” để thêm vào insulin theo thời biểu bữa ăn và insulin nền (mức E).
– Nên bắt đầu theo dõi đường huyết trên bất kỳ BN nào không rõ có bị TĐ không nhưng đang được điều trị với các liệu pháp có nguy cơ cao làm tăng đường huyết như glucocorticoid liều cao, nuôi ăn qua sonde dạ dày hoặc bằng đường tĩnh mạch, hoặc dùng một số dược phẩm khác như octreotide, hoặc các thuốc ức chế miễn dịch (mức B). Nếu xuất hiện tăng đường huyết kéo dài thì phải điều trị. Nên điều trị các BN như thế với cùng một mục tiêu đường huyết như của BN bị TĐ (mức E).
– Mỗi bệnh viện cần có một  phác đồ xử trí hạ đường huyết và thực hiện theo phác đồ này. Mỗi BN cần có một kế hoạch điều trị hạ đường huyết riêng. Các cơn hạ đường huyết cần được ghi chép đầy dủ vào hồ sơ bệnh án (mức E).
– Tất cả BN TĐ nhập viện cần được xét nghiệm A1C nếu trong vòng 2–3 tháng trước chưa làm xét nghiệm này (mức E).
– Cần có kế hoạch xét nghiệm theo dõi và chăm sóc thích hợp đối với những BN bị tăng đường huyết trong bệnh viện nhưng không có chẩn đoán TĐ lúc xuất viện (mức E).

BS Nguyễn Triển dịch theo Diabetes Care 2011; 34 (Suppl. 1):54-60

Download pdf

1. Đặt vấn đề: Một số trường hợp phẫu thuật lớn của chỉnh hình như thay khớp háng khớp gối, phẫu thuật khung chậu và đầu trên xương đùi thường có nguy cơ cao bị huyết khối tĩnh mạch. Huyết khối tĩnh mạch biểu hiện bằng huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi là nguyên nhân đưa đến tử vong. Có nhiều khuyến cáo nên sử dụng các biện pháp phòng ngừa để giảm nguy cơ trên.
2. Tại sao phải phòng ngừa? Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch để giảm tần suất bị huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi. Ngoài ra còn tránh các hội chứng sau thuyên tắc.
3. Các biện pháp phòng ngừa? Có thể bằng thuốc (hóa chất), các biện pháp cơ học như băng ép gián cách cùng với một số thủ thuật cần lưu ý khi phẫu thuật.
4. Thời gian phòng ngừa? Có một số ý kiến dùng hóa chất phòng huyết khối sau mổ 5-7 ngày, khi mà bệnh nhân có thể vận động nhiều. Có ý kiến cần kéo dài thời gian phòng ngừa, như khớp gối là 2 tuần và khớp háng là 4 tuần vì nhiều trường hợp huyết khối hình thành sau mổ nhiều tuần.
5. Các điều lợi và bất lợi khi phòng bằng hóa chất? Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sau mổ bằng hóa chất có lợi là giảm tần suất huyết khối tĩnh mạch sâu và như thế là giảm tỉ lệ tử vong do thuyên tắc phổi. Tuy nhiên phải chấp nhận nguy cơ chảy máu, hiện tượng chảy máu cùng với các biến chứng của nó có thể tại chỗ hay toàn thân.
6. Kết luận: Phẫu thuật lớn về chỉnh hình có nguy cơ cao bị huyết khối tĩnh mạch, việc phòng ngừa huyết khối là cần thiết, trong đó phòng ngừa bằng cơ học thì không có biến chứng trong khi sử dụng hóa chất có nguy cơ chảy máu, cần được theo dõi và xử lý.

Summary

THROMBOEMBOLIC PROPHYLAXIS IN ORTHOPEDIC SURGERY

1. Background: A number of major orthopedic interventions may associate with thromboembolic events including deep venous thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE). The latter may eventually lead to fatal outcomes. Various recommendations on thromboembolic prophylaxis have been developed to restrict these complications.
2. Why a thromboembolic prophylaxis should be done? The occurrence of thromboembolic events can be effectively prevented by using a prophylaxis regimen. In addition, the incidence of post-thrombotic syndromes, sources of secondary complications, is substantially lowered with an effective prophylaxis.
3. What are the main prophylactic measures? Thromboembolic prophylaxis may be pharmacologic or mechanical. Clinical vigilance in anesthesia, surgical techniques, pain management, etc… is recommended for a better post-operative course and early mobilization.
4. How long will the pharmacologic prophylaxis be done? An antithrombotic agent given for 5-7 days after surgery is suggested by some authors as at that time the patient can mobilize and do exercises. Others suggest a duration up to 2 weeks for knee replacement and 4 weeks for hip replacement.
5. What are benefits and risks of pharmacologic chemical prophylaxis? It is really a balancing act between reduced DVT rates, with its complications of post thrombotic syndrome and pain, and associated increased bleeding complications.
6. Conclusion: Major orthopedic surgery usually associates with increased risks of thromboembolic events. Thus, prevention is necessary. Mechanical prophylaxis  is effective and safe, while chemoprophylactic agents are reserved for high risk patients that needs to be cautioned to the risk of bleeding.

1. Đặt vấn đề:

Một số phẫu thuật lớn của chuyên khoa Chấn Thương Chỉnh Hình như thay khớp háng, khớp gối, phẫu thuật ổ cối, đầu trên xương đùi được khuyến cáo là nên sử dụng thuốc phòng huyết khối tĩnh mạch. Mục đích nhằm tránh tử vong do thuyên tắc phổi, giảm nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) cùng với các biến chứng của nó như hội chứng sau thuyên tắc, tăng áp lực động mạch phổi và huyết khối tĩnh mạch tái hồi.⁽¹⁾
Ít có lĩnh vực nào của chỉnh hình có nhiều trăn trở và nhiều tranh luận như vấn đề phòng ngừa huyết khối trong phẫu thuật. Bên cạnh câu hỏi tại sao phải phòng ngừa huyết khối, còn vấn đề chưa được thống nhất là loại thuốc gì và thời gian dùng thuốc kéo dài bao lâu.

2. Dịch tễ học

Lịch sử bệnh huyết khối tĩnh mạch trong phẫu thuật thay khớp được đánh dấu bằng hai báo cáo:⁽²⁾
1. Johnson và Charnley (1973) tổng kết 7.959 phẫu thuật thay khớp háng từ năm 1962-1973, tỉ lệ thuyên tắc phổi là 7,9 % và tử vong là 1,04%.
2. Coventry (1974) báo cáo trong 2012 ca thay khớp háng có 2,2% thuyên tắc phổi, các bệnh nhân này được dùng warfarin 5 ngày sau mổ, cuộc mổ kéo dài và mất nhiều máu hơn so với hiện nay. Ông báo cáo tỉ lệ tử vong do thuyên tắc phổi là 3,4% nếu không dùng thuốc kháng đông phòng ngừa.
Ở Anh quốc, Warwick D báo cáo 1.162 trường hợp thay khớp háng, không dùng kháng đông, với kỹ thuật mổ hiện tại, tỉ lệ tử vong do thuyên tắc phổi là 0,5%. Nếu có dùng thuốc kháng đông phòng ngừa thì tỉ lệ này là 0,01-0,02%.⁽³⁾
Cần chú ý là bệnh lý tắc mạch có sự khác biệt đáng kể về chủng tộc. Trong một báo cáo mới đây ở Ấn Độ, 147 bệnh nhân mổ thay khớp háng, khớp gối và đầu trên xương đùi, không dùng kháng đông phòng ngừa, có 6% bị huyết khối tĩnh mạch sâu, 0,6% bị thuyên tắc phổi nhưng không gây tử vong. Các tác giả nêu một số yếu tố nguy cơ gây bệnh lý này như bất động hơn 72 giờ, béo phì, mang thai và phẫu thuật kéo dài hơn 2 giờ.⁽⁴⁾
Đối với gãy khung chậu và ổ cối, nếu không phòng ngừa, tỉ lệ HKTMS là 61%, đáng ngạc nhiên là chỉ có 1,5% bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng HKTMS trước khi có chẩn đoán bằng tĩnh mạch đồ; trường hợp có sử dụng các biện pháp phòng ngừa thì tỉ lệ HKTMS là 2-33%. Các phương tiện tầm soát thông thường không thể phát hiện huyết khối tĩnh mạch trên dây chằng bẹn. Hiên nay, để phát hiện huyết khối ở mức cao này cần làm tĩnh mạch đồ cộng hưởng từ (MRV, magnetic resonance venography) hoặc chụp cắt lớp điện toán với chất cản quang.⁽⁵⁾
Huyết khối tĩnh mạch liên quan đến tử vong và những bệnh lý về sau, huyết khối tĩnh mạch là nguyên nhân khiến bệnh nhân phải nhập viện sau phẫu thuật thay khớp và một số lớn các trường hợp có triệu chứng của huyết khối tĩnh mạch sau khi xuất viện

3. Các nguy cơ dẫn đến HKTMS liên quan đến tam chứng Virchow

Tam chứng Virchow bao gồm: – Tình trạng máu tăng đông – Tổn thương lớp nội mạc – Ứ trệ tuần hoàn.
1. Tình trang máu tăng đông: như các bệnh lý ác tính, thai kỳ và lúc sinh nở, liệu pháp điều trị bằng estrogen, viêm nhiễm đường tiêu hóa, tình trạng nhiễm trùng nói chung, tăng tiểu cầu.
2. Tổn thương lớp nội mạc: do chấn thương hay phẫu thuật, bệnh lý mạch vành, xơ vữa động mạch, đặt ống thông nội mạch.
3. Ứ trệ tuần hoàn: rối loạn chức năng tâm thất trái, tình trạng bất động hoặc liệt, suy tĩnh mạch hoặc tĩnh mạch trướng, nghẽn tĩnh mạch do bướu, do tình trạng béo hoặc do thai kỳ.

4. Phẫu thuật chỉnh hình có liên quan đến tam chứng Virchow (Bảng 1)

Bảng 1: Phẫu thuật chỉnh hình có liên quan đến tam chứng Virchow

Tổn thương nội mạch	Ứ trệ tuần hoàn	Tăng tính đông máu
– Do tư thế mổ và thao tác – Tổn thương do nhiệt – Sử dụng xi măng xương – Dùng ga-rô trong lúc mổ	– Bất động lúc mổ – Dùng ga-rô – Gây mê – Hạn chế vận động trong giai đoạn phục hồi	– Phóng thích yếu tố đông máu ở mô – Hoạt hóa men đông máu – Kìm hãm hệ tiêu sợi huyết nội sinh sau mổ

5. Hậu quả của huyết khối tĩnh mạch:⁽²⁾

o  Tử vong do thuyên tắc phổi
o  Gia tăng nguy cơ bị huyết khối tĩnh mạch tái hồi.
o  Hội chứng mạn tính sau thuyên tắc: phù nề chi, da dầy sần sùi, loét da cẳng chân mạn tính
o  Tăng áp lực động mạch phổi mạn tính sau thuyên tắc: khó thở khi gắng sức, mệt mỏi, khả năng lao động giảm dần và dẫn đến kiệt sức. Tổn thương tâm thất phải dẫn đến đau ngực do gắng sức, sau đó tím tái theo tiến trình của bệnh.
o  Nguy cơ bị suy nhược và giảm chất lương cuộc sống.
o  Chi phí điều trị cao.

6. Phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch

Liên quan đến sử dụng thuốc gây mê, thuốc phòng ngừa, phòng ngừa bằng biện pháp cơ học, kỹ thuật theo dõi thuyên tắc tĩnh mạch sâu.^(5,2)

a. Phương pháp vô cảm

Một gợi ý rằng nếu dùng thuốc tê ngoài màng cứng hay tê tủy thì hạ được tỉ lệ HKTMS xuống 40-50%, được giải thích là do gia tăng lưu lương máu đến chi dưới trong lúc mổ và thời gian sau mổ. Tuy nhiên để tránh nguy cơ máu tụ ngoài màng cứng thì heparin trọng lượng phân tử thấp nên sử dụng sau mổ 12 giờ.

b. Thuốc

Có thể là warfarin, heparin, heparin phân tử nhỏ, aspirin, thuốc ức chế trực tiếp thrombin như melagatran và ximelagatran và mới đây là rivaro-xaban dùng đường uống.

c. Các biên pháp cơ học

Băng ép đùi cẳng bàn chân sau mổ, băng ép bằng hơi gián cách sẽ làm gia tăng lưu thông máu và giảm ứ đọng máu tĩnh mạch, không làm tăng nguy cơ chảy máu. Wilson (1991) nghiên cứu ngẫu nhiên tiền cứu về HKTMS trên ba nhóm: – băng ép gián cách đơn thuần – băng ép gián cách phối hợp với dùng aspirin và nhóm thứ ba băng ép gián cách kết hợp với warfarin. Kết quả không có sự khác biệt về sự xuất hiện HKTMS trên ba nhóm trên.
Ryan (2002) so sánh nhóm băng ép kết hợp với aspirin và nhóm aspirin đơn thuần, kết quả tần suất HKTMS của nhóm có kết hợp là 8% và nhóm aspirin là 22%. Tác giả kết luận lợi ích của biên pháp cơ học là rõ ràng.
Murray (1996) phát biểu rằng không thể nhận biết được sự khác biệt giữa tần suất tử vong của nhóm nghiên cứu có sử dụng biện pháp phòng ngừa với nhóm không phòng ngừa, tỉ lệ này là theo thứ tự 0,1% và 0,2%. Tác giả cho rằng phòng ngừa có nhiều nguy cơ hơn so với nguy cơ của tử vong do thuyên tắc phổi. Tác giả cho rằng tần suất tử vong do thuyên tắc phổi là quá thấp, tại sao lại có quá nhiều nghiên cứu muốn chứng minh có sự khác biệt giữa có sử dụng thuốc và không sử dụng thuốc.
Hiện nay về chứng cứ cũng chưa thật mạnh mẽ để chứng tỏ việc sử dụng thuốc thế hệ mới có thể làm giảm nguy cơ HKTMS và giảm tử vong do thuyên tắc phổi.⁽²⁾

7. Nguy cơ của việc phòng ngừa bằng thuốc

Nguy cơ chảy máu khi phòng ngừa bằng thuốc là đáng kể. Nếu xem tỉ lệ tử vong do thuyên tắc phổi là ổn định trong khoảng 0,1-0,2%, độc lập với có dùng hay không dùng biện pháp phòng ngừa, thì nguy cơ chảy máu gia tăng đáng kể 5% khi dùng inoxyparin và khoảng 2,3% khi dung warfarin liều thấp. Như vãy, dùng thuốc phòng ngừa làm giảm tần suất HKTMS cùng với biến chứng là hội chứng sau thuyên tắc và đau, bù lại phải chấp nhân tỉ lệ biến chứng chảy máu không kém phần trầm trọng.
Các biến chứng do chảy máu có thể là tụ máu vết mổ, vết mổ bị bung hở, nhiễm trùng, liệt thần kinh ngoại biên xuất huyết nội, đông máu nội mạch lan tỏa, giảm tiểu cầu do heparin, hoại tử da do warfarin, đột quỵ, và tử vong.⁽⁵⁾
Một số khuyến cáo để giảm HKTMS là đánh giá các yếu tố nguy cơ của từng bệnh nhân trước mổ. Ví dụ phải ngưng sử dụng hormon thay thế 1 tháng trước mổ, ngưng hút thuốc và các thuốc ngưng tập tiểu cầu hai tuần trước mổ. Cố gắng rút ngắn thời gian phẫu thuật, băng ép cẳng chân hai bên trong lúc mổ. Sau mổ, tiếp tục băng ép chân mổ. Cho bệnh nhân vận động sớm, thở sâu và ngồi sớm, tập đi sớm
Tóm lại, với kỹ thuật mổ và hồi sức hiện đại, tần suất tử vong do thuyên tắc phổi sau phẫu thuật chỉnh hình là 0,1-0,2%. Phòng ngừa bằng biện pháp cơ học giảm được HKTMS mà không tăng nguy cơ chảy máu. Dùng thuốc (hay hóa chất) phòng ngừa thì bên cạnh giảm nguy cơ HKTMS có sự gia tăng nguy cơ chảy máu nên cần phải được quan tâm.⁽⁶⁾

8. Kết luận

o  Phẫu thuật thay khớp háng và gối có nguy cơ cao bị huyết khối tĩnh mạch
o  Nguy cơ có thể xảy ra nhiều tuần sau khi xuất viện
o  Biến chứng lâu dài của huyết khối tĩnh mạch làm gia tăng nguy cơ bệnh tật và giảm chất lượng cuộc sống
o  Phòng ngừa cấp một đối với huyết khối tĩnh mạch là quan trọng.

Tài liệu tham khảo

1.     Mark C. Reilly. (2001),”Fractures of the acetabulum”, In: Rockwood and Green’s. Fractures in adults, sixth edition, Lippincott Williams&Wilkin, pp. 1665-1714.
2.     Simon Coffey. (2007), “Thromboembolic prophylaxis”, Delta course compendium, 2nd Edition, pp. 98-102.
3.     Warwick D, Williams MH, Bannister GC. Death and thromboembolic disease after total hip replacement. A series of 1162 cases with no routine chemical prophylaxis. J Bone Joint Surg Br. 1995 Jan;77(1):6-10.
4.     Bagaria V, Modi N, Panghate A, Vaidya S. Incidence and risk factors for development of venous thromboembolism in Indian patients undergoing major orthopaedic surgery: results of a prospective study. Postgrad Med J. 2006 Feb;82(964):136-9.
5.     Kyle J. Jeray. (2007), “Management of perioperative complication – Thromboembolism”, In: Fractures of the Pelvis and Acetabulum, Informa Healthcare USA, pp.314-316.
6.     Douglas W. Jackson. (2006), “Carefully weigh the benefits and risks of prophylaxis for thromboembolic disease”, Orthopedics today, volume 26- number 12- December 2006, pp 66-67.