Chỉ hai thập kỷ sau khi nhận diện được virút viêm gan C (HCV), sự hiểu biết nhiều hơn về vòng đời của virút đã dẫn đến sự ra đời một số nhóm thuốc điều trị nhiều hứa hẹn. Ngay từ năm 2015, tỉ lệ đáp ứng virút-học bền vững sẽ ở tầm 90% đối với phần lớn các kiểu gen HCV, và tỉ lệ “khỏi bệnh” hữu hiệu này sẽ đạt được thông qua những những phác đồ ngắn, dùng một loại viên duy nhất, liều cố định, tiện dụng, không chứa interferon, với diện mạo tác dụng phụ tốt hơn rõ rệt so với những điều trị trước kia. Việc sử dụng những thuốc này hy vọng làm giảm cường độ theo dõi, tỉ lệ nằm viện vì tác dụng phụ, sự lệ thuộc vào chăm sóc đặc biệt, và nhu cầu nguồn lực liên quan đến tiến triển bệnh, bao gồm ghép gan và điều trị bệnh gan giai đoạn cuối và ung thư gan. Tuy nhiên, với chi phí thuốc có thể vượt quá 90.000 USD mỗi liệu trình, vẫn còn phải xem những tiến bộ to lớn này sẽ mở rộng ra sao đến 150 triệu người nhiễm HCV sống ngoài thị trường đích của những thuốc này là các nước có thu nhập cao.
HCV gây ra 28% số trường hợp xơ gan và 26% số trường hợp ung thư gan trên toàn cầu, chiếm gần 500.000 trường hợp tử vong mỗi năm (Lozano R và cs, 2012). Các nước thu nhập trung bình và thu nhập thấp chiếm hơn 80% gánh nặng HCV toàn cầu, với tỉ lệ nhiễm nhiều nhất ở Nam Á, Đông Á, Bắc Phi, Trung Đông, và Đông Nam Á (Mohd Hanafiah K và cs, 2013). Các kiểu gen HCV 4, 5, và 6 đặc biệt hay gặp ở những vùng này, nhưng các phác đồ điều trị mới có thể đạt được đáp ứng trên bệnh nhân bị nhiễm các kiểu gen này tương tự như tỉ lệ đạt được trên bệnh nhân nhiễm kiểu gen 1 vốn chiếm ưu thế ở Hoa Kỳ và Châu Âu. Phần lớn bệnh nhân nhiễm HCV ở các nước thu nhập thấp và trung bình vẫn không được điều trị. Điều trị HCV trước đây đòi hỏi phải tiêm interferon hàng tuần, dùng phối hợp với ribavirin. Điều trị này có nhiều thách thức trong bối cảnh nguồn lực hạn hẹp, bao gồm chi phí interferon, các liệu trình kéo dài 6 đến 12 tháng, và các tác dụng phụ bao gồm hội chứng giống cúm, giảm các dòng huyết cầu, nhiễm khuẩn, trầm cảm, và mất bù gan. Năm 2011, thuốc kháng virút tác động trực tiếp (DAA) thế hệ thứ nhất— telaprevir và boceprevir — được phê chuẩn, và tỉ lệ đáp ứng virút-học bền vững, vốn từ 40 đến 50% với các phác đồ trước kia, tăng lên 65 đến 75%. Tuy vậy, hai thuốc này chưa được chấp nhận rộng rãi ở các nước thu nhập thấp và trung bình, vì chúng vẫn phụ thuộc vào một điều trị “xương sống” gồm interferon và ribavirin kéo dài và chỉ được chấp thuận để sử dụng chống HCV kiểu gen 1. Chúng cũng có những tác dụng phụ có ý nghĩa lâm sàng, một rào cản di truyền thấp đối với sự phát triển tính đề kháng của virút, các yêu cầu dùng thuốc đặc hữu, và nhiều tương tác thuốc—đặc biệt là khi dùng với các thuốc kháng retrovirus cần thiết trên bệnh nhân bị đồng nhiễm HIV…

Download pdf

Bùi Hữu Hoàng* 

Gan là cơ quan đảm nhận nhiều nhiệm vụ quan trọng trong cơ thể, trong đó có nhiệm vụ chuyển hóa các chất. Chính vì vậy, gan có rất nhiều các loại men (enzyme) khác nhau để xúc tác các phản ứng sinh hóa trong cơ thể. “Tăng men gan” là tình trạng các men này bị phóng thích vào máu do tế bào gan bị hoại tử. Hay nói một cách khác, tăng men gan, đặc biệt là tăng các men transaminase trong máu là hiện tượng gián tiếp cho biết đang có quá trình viêm và hoại tử tế bào gan. Ngoài ra, các loại men khác như γ-glutamyl transferase (GGT) và phosphatase kiềm lại liên quan đến tình trạng bất thường về bài tiết ở gan.
Transaminase là các enzyme nội bào, thường tăng khi có tổn thương tế bào gan, bao gồm: men aspartate aminotransferase (AST) hay còn gọi là glutamic-oxaloacetic transaminase (SGOT). Men này có trong bào tương và ti thể ở nhiều loại tế bào (theo thứ tự giảm dần): gan, cơ tim, cơ xương, thận, não, tụy, phổi, bạch cầu và hồng cầu. Do vậy, sự tăng của AST không đặc hiệu cho gan vì còn có thể do bất thường ở các nơi khác. Còn men alanine aminotransferase (ALT) hay glutamic-pyruvic transaminase (SGPT) hiện diện chủ yếu ở trong bào tương tế bào gan nên sự tăng ALT đặc hiệu hơn cho tổn thương ở gan. Chức năng của các men này là xúc tác các phản ứng chuyển gốc amin (NH₂) giữa các acid amin với nhau. Aminotransferase còn có thể tăng khi có tăng tính thấm màng tế bào mà không bắt buộc phải có hoại tử tế bào gan. Mức tăng aminotransferase không giúp tiên lượng mức độ tổn thương tế bào gan. Hiện nay, giá trị bình thường của men aminotransferase được đề nghị là < 30 U/L ở nam và < 19 U/L ở nữ.
Đứng trước tình trạng tăng men gan, chúng ta cần quan tâm đến mức độ tăng ít hay nhiều, tăng ưu thế thành phần AST hay ALT vì có thể giúp hướng đến một số nguyên nhân làm tăng men gan…

Download pdf

Nguyễn Thy Khuê*

Rối loạn chuyển hóa lipid thường gặp nhưng không xảy ra ở tất cả bệnh nhân bị bệnh thận mạn (BTM). Các yếu tố quyết định rối loạn chuyển hóa lipid ở bệnh nhân BTM bao gồm mức lọc cầu thận, có bệnh đái tháo đường (ĐTĐ), tiểu đạm nặng, dùng thuốc ức chế miễn dịch, các kiểu điều trị thay thế thận (lọc máu, lọc màng bụng hay ghép thận), các bệnh đi cùng, tình trạng dinh dưỡng.
Đối với dân số chung, LDL là yếu tố nguy cơ độc lập của xơ vữa động mạch và thường được xem là mục tiêu để đánh giá rối loạn chuyển hóa lipid và điều trị, nhưng ở bệnh nhân có bệnh thận mạn, nồng độ LDL và cholesterol có thể thay đổi do tình trạng kém dinh dưỡng, mất năng lượng, hiện tượng viêm. Các nghiên cứu quan sát ở bệnh thận mạn lọc thận cho thấy nguy cơ tử vong chung và tử vong do tim mạch đều gia tăng ở nhóm có LDL cholesterol và cholesterol toàn phần thật thấp hay thật cao. Do bản chất bệnh thận mạn đã là một yếu tố nguy cơ tim mạch và các nghiên cứu điều trị rối loạn chuyển hóa lipid ở bệnh thận mạn nhắm vào giảm tử vong và nguy cơ xảy ra biến cố tim mạch. Ủy ban về lipid của KDIGO (Kidney Disease | Improving Global Outcomes) không khuyến cáo theo dõi hiệu quả điều trị bằng LDL, nhưng có thể đo nồng độ LDL để đánh giá sự tuân trị của bệnh nhân.
Ngoài ra, trong đánh giá ban đầu bệnh nhân có bệnh thận mạn cũng cần đo bộ lipid (cholesterol, LDL-, HDL-cholesterol và triglyceride) chủ yếu là để xác định các rối loạn nặng như tăng cholesterol và/hoặc tăng triglyceride và loại trừ các nguyên nhân gây rối loạn lipid máu thứ phát có thể điều trị được. Bảng 1 trình bày các trường hợp rối loạn chuyển hóa lipid thứ phát. Nếu trong đánh giá ban đầu, nồng độ LDL > 4,9mmol/L (190mg/dL) và triglyceride > 11,3mmol/L (1000mg/dL) nên hỏi ý kiến chuyên gia để điều trị thích hợp.
Nghiên cứu điều trị lipid máu ở bệnh nhân bệnh thận mạn không nhiều bằng ở dân số chung, nhất là ở bệnh nhân đái tháo đường. Các rối loạn lipid máu thường gặp ở bệnh nhân bệnh thận mạn khá giống bệnh nhân ĐTĐ với tăng triglyceride, giảm HDL, cholesterol và LDL có thể tăng hoặc không tùy giai đoạn của bệnh thận mạn.

Vũ Thị Nhung*

Những nghiên cứu gần dây trên thế giới liên quan đến mổ lấy thai (MLT) đã khẳng định một lần nữa sự đúng đắn của khuyến cáo về tỉ lệ MLT của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1985 là tốt nhất chỉ nên từ 5 – 10%. Khi tỉ lệ này vượt trên 15% thì tai biến sẽ xảy ra nhiều hơn cho mẹ và con.¹ Theo thống kê của WHO: tỉ lệ MLT tăng từ 5-7% trong những năm 70 lên 25-30% vào năm 2003.¹ Ở Hoa Kỳ hiện nay cứ 3 người sanh thì có 1 người phải mổ sanh. Mặc dù MLT có thể cứu được tính mạng của mẹ và thai nhi trong một số tình huống cấp cứu nhưng trong khi có sự gia tăng tỉ lệ MLT mà không có bằng cớ cho thấy có sự giảm bệnh suất và tử suất cho mẹ và trẻ sơ sinh. Trong khi đó lại có sự tăng tỉ lệ của những biến chứng liên quan đến MLT. Vì vậy, nhân viên y tế đặc biệt là bác sĩ phải hiểu rõ về những biến chứng gần và xa của MLT để phòng ngừa sự lạm dụng MLT nhất là trên sản phụ sanh con so.
Tình hình MLT trên thế giới và tại Việt Nam
Trong khoảng 3 thập kỷ gần đây, số trường hợp sanh mổ tiếp tục tăng cao trên thế giới:
–       Mỹ: tỉ lệ MLT là 21% năm 1996. Năm 2011 tỉ lệ này là 32,8%.²
–       Ở các nước Âu Châu: tỉ lệ MLT hiện nay là 30%.³
–       Năm 2001: Ở Anh tỉ lệ MLT là 21,4% – tăng gấp 5 lần so với năm 1971.³
–       Ở các nước Châu Mỹ La Tinh: khảo sát ở 8 quốc gia cho thấy tỉ lệ MLT >30% như ở Paraguay là 42%, Ecuador là 40%.³
–       Trung Quốc: Năm 1966 tỉ lệ MLT là 2,4% đến 2010 tỉ lệ này là 46%.³ Một nghiên cứu ở 9 quốc gia châu Á cho thấy MLT đã đạt đến mức độ “dịch” với tình trạng MLT không cần thiết tăng cao, trong đó, Trung Quốc có 25% các trường hợp MLT không vì lý do ykhoa.
–       Ở Brazil: Bệnh viện công có tỉ lệ MLT là 35% – BV tư là 70%.³
–       Ở Na Uy: tỉ lệ MLT là 1,8% (1967) tăng lên 16,4% (2006).⁴
Việt Nam: Tại BV Phụ Sản Trung ương, MLT vào những năm 60 là 9%, đến năm 2005 con số này tăng lên gần 40%.⁵
Trong cuộc khảo sát thực hiện vào năm 2007 – 2008 ở 122 bệnh viện công và tư nhân, chọn ngẫu nhiên tại các nước Campuchia, Trung Quốc, Ấn Độ, Nhật Bản, Nepal, Philippines, Srilanca, Thái Lan và Việt Nam thì đứng đầu tỉ lệ MLT là Trung Quốc với tỉ lệ 46%, kế đến là Việt Nam (36%), Thái Lan (34%), Ấn Độ (18%), thấp nhất là Campuchia (15%).⁵

Download pdf

Trần Viết Thắng*

Bướu giáp nhân là bệnh lý nội tiết rất thường gặp, đứng hàng thứ hai sau bệnh đái tháo đường. Tần suất bướu giáp nhân phát hiện được qua thăm khám lâm sàng chỉ chiếm khoảng 4–7%, tuy nhiên, với sự phát triển của siêu âm, tần suất nhân giáp phát hiện qua siêu âm có thể lên đến 19–67%.¹ Bướu giáp nhân thường gặp ở nữ, gấp 4 lần so với nam, tần suất bướu giáp nhân tăng theo tuổi và gặp nhiều ở vùng có thiếu hụt iod. Biểu hiện lâm sàng của bướu giáp nhân có thể chỉ là một nhân giáp nhỏ, đơn độc được phát hiện tình cờ qua khám sức khỏe tổng quát cần phải loại trừ khả năng ung thư hay là bướu giáp nhân lớn gây triệu chứng chèn ép cần phải can thiệp điều trị. Hơn 90% bướu giáp nhân là lành tính, chỉ 5–10% là ác tính. Do đó, mục tiêu của tiếp cận bệnh nhân bị bướu giáp nhân là phát hiện và điều trị phẫu thuật những bệnh nhân có bướu giáp nhân ác tính hay có triệu chứng chèn ép rõ, đồng thời tránh những điều trị không cần thiết ở những bệnh nhân có bướu giáp nhân lành tính, không có triệu chứng.

Download pdf

Trần Quang Khánh*

Sự xuất hiện của metformin vào năm 1957 và sau đó là các sulfonylurea (SU) hạ đường huyết thế hệ thứ nhất vào năm 1966 đã mở ra một kỷ nguyên mới trong việc điều trị bệnh đái tháo đường (ĐTĐ). Người ta nhận ra rằng có thể kiểm soát đường huyết một cách hiệu quả bằng thuốc viên mà chưa cần phải dùng đến insulin ở bệnh nhân đái tháo đường người lớn. Theo thời gian và qua thực tế lâm sàng, những ưu điểm và nhược điểm của nhóm SU được nhận biết ngày càng đầy đủ. Cùng với sự tiến bộ của y học, những nhóm thuốc điều trị ĐTĐ mới được phát triển để đáp ứng nhu cầu điều trị ngày càng cao liên quan đến hiệu quả và tính an toàn của thuốc. Ngoài vị thế “không thể thay thế được” của metformin, SU bị cáo buộc về tính an toàn, đặc biệt trên tim mạch. Các cáo buộc này được quy là có “hiệu ứng nhóm” và vì vậy cũng đã xuất hiện những ý kiến cho rằng đã đến lúc về hưu của các thuốc SU. Bài viết dưới đây cố gắng trả lời câu hỏi vì sao SU vẫn còn hiện diện trong tất cả các lưu đồ điều trị ĐTĐ týp 2 trên khắp thế giới…

Download pdf