PHÂN TÍCH CÁC DẤU ẤN HUYẾT THANH
CỦA VIRUS B GÂY VIÊM GAN (HBV)
Ths BS Trần Thị Khánh Tường
BM Nội ĐHYK Phạm Ngọc Thạch
1. HBsAg (Hepatitis B surface antigen ) và anti HBs
HBsAg là kháng nguyên bề mặt của HBV, là dấu ấn xác nhận đang nhiễm HBV.
HBsAg xuất hiện trong huyết thanh 1-10 tuần sau khi tiếp xúc cấp với HBV, xuất hiện trước khi có triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng.
Đối với bệnh nhân phục hồi sau giai đoạn nhiễm cấp, HBsAg sẽ biến mất sau 4-6 tháng. Nhiễm HBV mạn khi HBsAg xuất hiện kéo dài trên 6 tháng. Ơ những người nhiễm mạn, tỷ lệ mất HBsAg khoảng 0.5% mỗi năm [5].
Sự xuất hiện Anti HBs chứng tỏ bệnh nhân đã miễn nhiễm với HBV và hầu như sẽ không nhiễm HBV nữa. Một số ít trường hợp, HBsAg xuất hiện trở lại trên người đã có anti HBc và anti HBs khi bị suy giảm miễn dịch hay do sử dụng thuốc ức chế miễn dịch hay hóa trị liệu.
Hầu hết Anti HBs xuất hiện ngay sau khi HBsAg biến mất (hình 1). Một số bệnh nhân anti HBs không xuất hiện ngay sau khi HBsAg biến mất mà chỉ xuất hiện sau giai đoạn cửa sổ (window period) kéo dài vài tuần hay vài tháng (hình 2). Vì vậy, trong giai đoạn này HBsAg âm, Anti HBs âm chỉ có IgM anti-HBc dương là một dấu ấn cho thấy đang nhiễm cấp .
Hình 1 : Thay đổi về dấu ấn huyết thanh của HBV trong giai đoạn nhiễm cấp HBV toàn cầu
Hình 2 : Giai đoạn cửa sổ (window) trong nhiễm cấp HBV
Anti HBs cũng được tạo ra sau chủng ngừa HBV. Chủng ngừa chỉ có thể tạo ra một loại kháng thể duy nhất là Anti HBs.
Anti HBs (+) có thể xảy ra trong 2 trường hợp sau :
§ anti HBc (+) –> đã nhiễm hiện đã lành.
§ anti HBc (-) –> chưa từng bị nhiễm, đáp ứng miễn dịch sau chích
ngừa HBV.
Sự hiện diện của cả hai HBsAg và antiHBs trong huyết tương gặp trong 24% trường hợp có HBsAg (+) [8 ]. Trong tình huống này, cơ thể có tạo ra Anti HBs nhưng với nồng độ thấp không đủ trung hòa hạt tử virus hay virion trong huyết thanh, vì vậy, những bệnh nhân này cũng được xem như người mang HBV.
2. HBcAg (Hepatitis B core antigen) và Anti HBc
HBcAg là kháng nguyên chỉ hiện diện trong tế bào gan bị nhiễm, không tìm thấy trong huyết thanh.
Anti HBc hiện diện trong huyết thanh chứng tỏ có tiếp xúc HBV tức đã từng nhiễm trong quá khứ hay đang nhiễm HBV. Anti HBc chỉ được tạo ra khi nhiễm HBV, không tạo ra được khi chủng ngừa. Có 2 loại Anti HBc là IgM và IgG.
Anti HBc IgM xuất hiện trong giai đoạn nhiễm cấp hay đợt kịch phát của nhiễm HBV mạn (exacerbations of chronic hepatitis B).
Anti HBc IgG xuất hiện trong giai đoạn nhiễm mạn cùng với sự hiện diện của HBsAg hay tồn tại kéo dài cùng với sự hiện diện của Anti HBs ở những bệnh nhân nhiễm HBV hiện đã miễn nhiễm hay đã lành. Chúng ta có thể tóm lại như sau :
§ Anti HBc Ig M (+) : nhiễm cấp.
§ Anti HBc Ig M (+), IgG (+): đợt kịch phát của nhiễm HBV mạn
§ Anti HBc Ig G(+), Anti HBs (+) : đã lành hay đã miễn nhiễm.
§ Anti HBc Ig G(+), HBs Ag(+) : nhiễm HBV mạn.
Anti HBc xuất hiện đơn độc (isolated anti-HBc)
Anti HBc (+) đơn độc nghĩa là khi tất cả các dấu ấn huyết thanh khác như HBsAg, AntiHBs đều âm tính ngoại trừ Anti HBc dương tính.
AntiHBc (+) đơn độc gặp 0.4-1.7% người hiến máu ở vùng có tỷ lệ nhiễm HBV thấp [6] và 10-20% dân số ở vùng có tỷ lệ nhiễm cao [4].
Có thể xảy ra trong 4 trường hợp sau :
1- Dương giả
2- Giai đoạn cửa sổ của nhiễm HBV cấp: anti HBc IgM (+).
3- Anti HBc là dấu ấn của nhiễm HBV mạn. Trong trường hợp này, HBsAg đã giảm dưới ngưỡng phát hiện nhưng HBV DNA vẫn phát hiện được trong huyết thanh (ở ngưỡng rất thấp) và trong gan (ở ngưỡng cao hơn), men gan có thể tăng nhẹ kéo dài không giải thích được. Anti HBs không được tạo ra. Tình huống này thường gặp ở những vùng có tỷ lệ nhiễm HBV cao và ở những người đồng nhiễm HIV hay HCV.
4- AntiHBc là dấu ấn miễn nhiễm. Trong trường hợp này, HBsAg đã biến mất, Anti HBs đã xuất hiện nhưng sau nhiều năm nồng độ AntiHBs đã giảm dưới ngưỡng phát hiện (hình 3). Anti HBs sẽ xuất hiện trở lại sau một liều chủng ngừa nhờ phản ứng nhớ lại (anamnestic response).
Hình 3 : Nhiễm HBV đã hồi phục với Anti HBs thấp
Cách tiếp cận bệnh nhân có antiHBc(+) đơn độc
3. HBeAg, Anti HBe và HBV DNA
HBeAg là dấu ấn sự nhân đôi của HBV.
HBeAg (+) thường kèm với nồng độ HBVDNA cao và sự lây truyền cao.
Chuyển đổi huyết thanh HBeAg sang Anti HBe (HBeAg (+) trở nên (-) và anti HBs (-) trở nên (+) chứng tỏ HBV ngưng nhân đôi kèm với giảm nồng độ HBVDNA huyết tương và sự thuyên giảm bệnh gan.
Một số bệnh nhân HBV vẫn nhân đôi mặc dù đã có sự chuyển đổi huyết thanh HBeAg là do HBV bị đột biến tiền lõi ( pre-core mutation) gọi là HBV thể đột biến . HBV loại này không sản xuất được HBeAg mặc dù HBV vẫn nhân đôi. HBV không đột biến gọi là HBV thể hoang dại ( wild type). Tóm lại :
§ HBeAg (+), HBV DNA (+) : HBV thể hoang dại đang nhân đôi
§ HBeAg (-), Anti HBe (+), HBV DNA (+) : HBV thể đột biến đang
nhân đôi.
Bảng 1 :Các dấu ấn giúp chẩn đoán các tình huống nhiễm HBV trên lâm sàng
| HBsAg | AntiHBs | AntiHBc IgM | AntiHBc IgG | HBeAg | AntiHBe | HBV DNA | Tình huống |
| Nhiễm HBV cấp | |||||||
| + | – | + | – | + | – | +++ | Giai đoạn sớm |
| – | – | + | – | – | – | + |
Giai đoạn cửa sổ |
| – | – | – | + | – | + | ± |
Giai đoạn phục hồi |
| Nhiễm HBV mạn | |||||||
| + | – | – | + | + | – | +++ |
Giai đoạn nhân đôi |
| + | – | – | + | – | + | ± | Giai đoạn ngưng nhân đôi |
| + | – | + | + | ± | – | + | Đợt kich phát của nhiễm HBV mạn (Flare of chronic HBV) |
| + | – | – | + | – | + | ++ | HBV thể đột biến |
Trong thực hành lâm sàng, khi tiếp cận một bệnh nhân có nguy cơ nhiễm HBV, bác sĩ thường thực hiện 3 xét nghiệm HBsAg, AntiHBs và Anti HBc tạo thành bảng xét nghiệm (hepatitis B blood panel), từ đó có thể phân tích (Bảng 2).
Trước khi tiến hành chủng ngừa HBV cho bệnh nhân, chúng ta chỉ cần thử HBsAg và anti HBs, nếu cả 2 đều âm tính –> chủng ngừa (AASLD 2009). Chấp nhận chủng ngừa cho cả trường hợp Anti HBc (+) đơn độc (AASLD 2009) vì nhiều tình huống xảy ra trong trường hợp này, do đó không cần thử anti HBc trước khi chủng ngừa.
Bảng 2 : Phân tích dựa vào bộ 3 xét nghiệm HBsAg, AntiHBs và Anti HBc
| Xét nghiệm | Kết quả | Tình huống |
| HbsAg | – | Chưa nhiễm HBV, chưa chủng ngừa |
| Anti HBs | – | |
| Anti HBc | – | |
| HbsAg | – | Đã miễn nhiễm sau khi nhiễm HBV tự nhiên |
| Anti HBs | + | |
| Anti HBc | + | |
| HbsAg | – | Miễn nhiễm sau khi chích ngừa HBV |
| Anti HBs | + | |
| Anti HBc | – | |
| HbsAg | + | Nhiễm cấp hay đợt kịch phát nhiễm mạn nếu IgG + |
| Anti HBs | – | |
| Anti HBc IgM | + | |
| HBsAg | + | Nhiễm mạn |
| Anti HBs | + | |
| Anti HBc | + | |
| Anti HBc IgM | – | |
| HBsAg | – | Anti HBc (+) đơn độc: 4 trường hợp đã kể trên |
| Anti HBs | – | |
| Anti HBc | + |
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Anna SF Lok, Rafael Esteban, Peter A L Bonis. Serologic diagnosis of hepatitis B virus infection. Up to date version 17.1: January 2009
2 Anna SF Lok, Rafael Esteban, Peter A L Bonis. Clinical manifestations and natural history of hepatitis B virus infection. Up to date version 17.1: January 2009.
3 Hadler, SC, Murphy, BL, Schable, CA, et al. Epidemiological analysis of the significance of low positive test results for antibody to hepatitis B surface and core antigens. J Clin Microbiol 1984; 19:521.
4 Joller-Jemelka, HI, Wicki, AN, Grob, PJ. Detection of HBs antigen in "anti-HBc alone" positive sera. J Hepatol 1994; 21:269.
5 Liaw, YF, Sheen, IS, Chen, TJ, et al. Incidence, determinants, and significance of delayed clearance of serum HBsAg in chronic hepatitis B virus infection: A prospective study. Hepatology 1991; 13:627.
6 Lok, ASF, Lai, CL, Wu, PC. Prevalence of isolated antibody to hepatitis B core antigen in an area endemic for hepatitis B virus infection: Implication in hepatitis B vaccination programs. Hepatology 1988; 8:766.
7 Lok ASF, McMahon BJ. Hepatology. 2009;50:661-662. .
8 Tsang, TK, Blei, AT, O'Reilly, DJ, Decker, R. Clinical significance of concurrent hepatitis B surface antigen and antibody positivity. Dig Dis Sci 1986; 31:620.
9 Yeo W, Chan PK, Zhong S, et al. Frequency of hepatitis B virus reactivation in cancer patients undergoing cytotoxic chemotherapy: a prospective study of 626 patients with identification of risk factors. J Med Virol 2000;62(3):299-307.